【前沿精粹 057】可切除肝内胆管癌术后辅助治疗的研究进展与展望

引言

引言

•  确定所有ICC患者是否需要在肝切除术后接受辅助治疗仍然是一个有争议的话题。然而，医学界普遍认同对于切除后淋巴结阳性和手术切缘阳性的ICC患者，辅助治疗是必要的。

•  有研究证实，具有淋巴结转移的患者从术后辅助治疗中获得显著益处。

•  另一项研究显示，R0切除的5年生存率优于R1切除，表明R1切除患者对辅助治疗的需求更高。后续研究识别了ICC根治性治疗后复发的其他决定因素，

•  Wei等人的研究将神经侵犯与较差的预后结果相关联，而另一项研究将高水平的碳水化合物抗原（CA）19-9与不利的预后联系起来。此外，Ma等人指出，小于1厘米的肿瘤边缘是复发的高风险因素。

•  根据现有文献，ICC术后复发的高风险因素包括淋巴结转移、手术切缘阳性、多肿瘤、低肿瘤分化、肿瘤大小超过5厘米、血管和神经侵犯、CA 19-9水平升高，以及小于1厘米的狭窄切除边缘。因此，表现出这些风险因素的ICC患者应成为术后管理的重点。

•  研究还表明，肿瘤组织中CYFRA 211和IL-6的高表达、肿瘤细胞周围的IL-17，以及癌症干细胞中的SDHAF2、MRPS34、MRPL11和COX8A基因与预后不良相关，从而为探索新的预后途径提供了可能。

•  此外，另一项荟萃分析也得出了术后辅助治疗确实对ICC患者有益的结论，尽管需要进一步的研究来确定最有可能受益的特定亚组。

化疗

• 尽管大多数回顾性研究证实了辅助化疗对高危ICC患者改善总生存（OS）和无复发生存（RFS）的益处，但ICC肝切除后的化疗方案尚无共识。

• 鉴于BILCAP试验的中期结果，卡培他滨已成为ICC和CCA术后辅助治疗的推荐药物，尽管这些优势在意向治疗分析中未观察到。

• 一些研究表明，术后化疗有相当大的益处，可将死亡风险降低高达40%，但化疗药物的选择需要进一步的前瞻性研究。

• 胆道恶性肿瘤缺乏标准化的化疗方案，导致不同机构的方案各异，包括吉西他滨、卡培他滨、5-氟尿嘧啶（5-FU）、S-1、奥沙利铂和顺铂，无论是作为单药治疗还是联合使用，方案未能统一。

• 一项以吉西他滨为主要化疗药物的回顾性研究表明，辅助化疗对有肝内胆管结石的ICC患者有益。然而，一项荟萃分析指出，辅助吉西他滨疗法有利于ICC患者术后的预后，而5-FU与预后无关。

• 另一项早期试验显示，MMC与5-FU的联合使用在术后胆管癌患者中并未显示出疗效。

• 一项荟萃分析强调，基于氟尿嘧啶的CT在CCA患者中显著改善了OS，而基于吉西他滨的CT并未显示出明确益处。

• 正在进行的ACTICCA-1试验（NCT02170090）正在招募切除后CCA患者，比较吉西他滨联合顺铂与卡培他滨的疗效。

放疗

• 目前，对于ICC切除后使用辅助放疗的支持数据有限。尚无III期临床试验评估辅助放疗在ICC切除后的作用，放疗通常与化疗结合使用。

• 由于ICC手术后的局部复发率较高，辅助放疗已被用于治疗这些患者。

• 早期的回顾性研究显示，与单纯手术相比，术后辅助放疗具有显著优势。

• 另一项研究指出，对于手术切缘阳性及AJCC较晚分期（III和IV期）的患者，术后辅助放化疗的效果优于单纯化疗。

• 然而，也有研究分析了国家癌症数据库中的患者数据，发现即使对于手术切缘阳性的患者，术后辅助放疗也未能使ICC患者受益。

• 有研究指出，辅助放疗仅对手术切缘阴性的患者有益。

• 鉴于ICC术后放疗的争议，目前美国临床肿瘤学会（ASCO）的指南并不推荐ICC患者术后使用辅助放疗。

• 相比之下，美国放射肿瘤学会（ASTRO）推荐对具有高风险特征的ICC患者使用外照射放疗。

经导管动脉化疗栓塞

• 经导管动脉化疗栓塞（TACE）在晚期、不可切除的ICC患者中的有效性和安全性已得到确认，但其对肝切除后患者的益处尚不明确。

•  最近的荟萃分析对于术后辅助TACE的有效性得出了不一致的结论。

•  包括125名ICC切除后患者的回顾性研究发现，TACE对早期复发和那些呈现多个复发高风险因素的患者有益。

•  研究还指出，当存在的风险因素≤2时，TACE的效果较好；当风险因素>2时，可能需要其他辅助治疗手段，如放疗和化疗。

•  另有研究显示，与肝炎B病毒相关的肝病患者从术后辅助TACE中显著受益。

•  然而，也有研究指出，对于TNM分期为I期的患者，术后辅助性TACE不仅没有益处，反而可能促进肿瘤复发。

•  关于TACE治疗的药物选择，目前尚无明确的指导方针，常用的辅助药物包括表柔比星、5-FU、奥沙利铂等 。

经导管动脉化疗栓塞