医疗保险中重特大疾病如何界定，你了解吗？

┃ 来源：中国劳动保障报

近日，人社部社会保障研究所在北京举办“重特大疾病保障与管理研讨会”，深入分析重特大疾病医疗保障领域的现状和面临的主要问题，交流地方经验，探讨对策措施。各地大病保险制度的实施状况如何？大病保险的性质如何界定？为此，记者采访了人社部社会保障研究所医保研究室副主任董朝晖。

为了妥善解决城乡居民因重特大疾病致贫和返贫的问题，我国实施了大病保险政策。从世界各国的情况来看，重特大疾病的定义有几种？每种界定的优势和弊端是什么？

从世界各国的情况看，重特大疾病的界定主要有3种方式。

一是按疾病来界定。选择社会影响较大、费用较高、治疗方案明确有效的疾病作为重点保障的疾病。例如2010年，我国卫生部门先后把22种疾病纳入了新农合重点报销的大病范围。

二是按医疗费用来界定。自付医疗费用超过人均可支配收入，或者超过2万元，作为城乡居民大病保险的起付线。

三是按医疗费用占家庭经济能力的比例。世界卫生组织提出 “家庭现金医疗支出达到家庭支付能力的40%”即可界定为重特大疾病，而家庭支付能力是指除了维持生存需要以外的有效收入。

以上3种方式界定重特大疾病都有其优势和弊端。

第一种方式比较简单，虽能够有效确定重点病种，但可能造成不同病种之间的不公平。例如，肺癌被纳入重大疾病，但是同样常见的、高费用的肝癌却没有被纳入。

第二种方式可以有效防范因病致贫，但是不利于医保基金的精细化管理，并且没有为社会影响较大和成本效果较好的项目提供优先保障，甚至还可能导致医疗服务滥用。

第三种方式可以为困难人群提供精准保障，提高医保基金的使用效率，但是需要对患者家庭收入进行调查，管理成本高。

在我国大病保险实施过程中，如何界定大病保险的报销范围？

在我国大病保险实施过程中，普遍采用了综合以上3种方式特点，又具有可操作性的方案。

一方面把自付费用超过人均可支配收入的部分纳入大病保险报销，另一方面把成本—效果较好的高费用但没有被基本医保覆盖的治疗方案进行重点报销。

基于治疗方案的成本—效果来确定优先保障的项目，比简单地确定大病病种更为科学、公正。

截至2016年年底，大病保险制度已经在我国普遍实施，请问目前我国大病保险的发展状况如何?

我国大多数统筹地区的大病保险覆盖城乡居民医保的参保人，部分统筹地区把城乡居民医保和城镇职工的大病保险补充保险进行了整合，形成了覆盖全民的大病保险制度，实现了大病保险政策统一、基金统一管理。大部分省市的大病保险实行市级统筹，并且有13个省市在省级层面统一了大病保险政策，但仍有少部分地区仍然为县级统筹。

从全国来看，城乡居民大病保险的筹资水平一般为当地居民医保基金收入的5%左右。筹资的绝对金额为20—40元，居民大病保险筹资几乎都来自基本医保基金，个人不再另外缴费。

绝大部分地区大病保险的保障方式为二次补偿，即对于个人自付费用超过一定水平的费用由大病保险给予二次补偿。大部分地区坚持“收支平衡、保本微利”原则，允许承办大病保险的商业保险公司提取一定的管理经费，也要求其承担一定的基金风险。

在您看来，大病保险的成效有哪些？

第一，优化保障待遇，提高保障的公平和效率。大病保险显著提高了大病群体的保障水平，防范因病致贫，把成本效果较好的创新药优先纳入医保报销，提高了医保基金使用效率。

第二，引入商保公司经办，探索医保管理体制改革。大病保险引入商业保险公司灵活的机制，应对医保管理中的复杂、精细的工作要求。并且通过购买服务，使得经办成本 “显性化”，缓解人员编制和管理经费不足的问题，提高医保经办管理的专业化水平。

第三，为完善基本医疗保障探索了道路。创新药谈判和医保支付为基本医保目录的调整取得了经验，还在社会医疗保险和医疗救助之间建立了纽带关系。

大病保险政策实施以来，有一些亟待厘清的关键问题。在您看来，大病保险是属于基本保险范畴还是补充保险范畴？大病保险是保“大病”还是保“穷人”？

首先，大病保险从基本医保提取基金，不可能在整体上提高保障水平，而仅是基本医保待遇的调整和优化，所以大病保险是基本保险的延伸和拓展。

其次，与医疗救助的关系。 医疗保险不应包揽医疗救助的保障职能，而应做好两者衔接关系，大病保险并未改变保险的本质，大病保险不是救助。

从各地的实践来看，“合规医疗费用”是如何界定的？

高费用段的自付医疗费用主要来自 “目录外”费用。要防范因病致贫，就有必要对大病患者的 “目录外”费用给予适当照顾。从各地的实践来看，对于合规医疗费用的界定，主要有两种思路：

一是通过谈判把高价创新药纳入报销；

二是当患者的医疗费用达到较高水平，所有费用都给予一定的报销。

第一种思路兼顾了高费用段患者的专门补助和医保基金使用效率，目前已经被相当一部分地区采用；

而第二种思路主要限于基金结余较多的地区，成为防范因病致贫的最后手段。

商业保险和社会保险合作是大病保险经办的特点，也是对社保经办机制改革的探索。请问商业保险机构加入大病保险的好处是什么？商业保险机构加入是否会改变大病保险的社会保险性质？

从短期来看，这种合作解决了医保经办机构能力建设跟不上事业发展的问题，解决了当前社会医保部门人员短缺、经费短缺的困境。从长期来看，这种合作推进经办体系改革，使其与医保经办管理日益精细化、专业化的趋势相符合。

引入商保经办并不改变社会保险的性质，因为大病保险是法定强制性、政府制定保障待遇、政府补助、政府授权经办管理。这些都是社会保险的特征。

社会保险依托行政体系建立了庞大的经办网络和基金池；商业保险则具有灵活的机制、专业化的队伍。两者合作既有利于社会保险副业的发展，也有利于商业保险的发展。商保公司经办社会保险，应遵守 “分业运行”的原则，遵守社保的相关规范。 “社商合作”应致力于整个医疗保障事业的发展。

大病保险制度运行过程中，商业保险公司的管理经费来源问题受到社会的特别关注，您对此有何看法？

《社会保险法》禁止从社保基金提取管理经费。然而，在大病保险的操作中，各地普遍允许商业保险公司按 “保本微利”的原则提取管理经费，并且该做法得到了国家文件的认可。这是很有意义的探索。

财政提供管理经费导致了 “经办成本隐性化”的问题，看起来保护了基金安全，但制约了社保经办机构的发展。应明确经办机构的预算标准和支出科目，使得经办成本 “显性化”，在此基础上可考虑修订 《社会保险法》，允许从社保基金提取管理费。这有助于社保经办能力随业务的发展而发展。

此外，通过招标竞争确定保险公司的经办管理成本，有助于大病保险经办成本的 “显性化”。