神经母细胞瘤100问：治疗前的医学检查

治疗开始前孩子要做哪些检查？

在化疗和手术前，孩子可能要做以下几类检查：

上面列出的检查目的各有不同。2015年在《中华小儿外科杂志》发表的《儿童神经母细胞瘤诊疗专家共识》建议 确诊神经母细胞瘤应当依据以下检查结果 ：

神经母细胞瘤分期应当依据以下检查结果 ：

为了评估神经母细胞瘤的风险等级，患者还要做基因检测 来确定：

基因检测可以用活检或手术取出的肿瘤组织，也可以用穿刺或活检取出的骨髓样本。

治疗开始前，患者要检查身体各器官功能 ，包括：

医学检查在不同的医院会有不同的要求。MIBG和PET-CT在国外医院用得更普遍，患者在确诊前通常要做至少一项。用碘-123作显影剂的MIBG（即 ¹²³ I-MIBG）成像效果最好，是目前全身影像检查的首选。

治疗开始后，患者还要定期做影像、骨髓和肿瘤标记物检查，对比确诊时的检查结果，评估疗效。多数医院会在每两次化疗后进行评估，即在第二、四、六、八疗程后对比检查结果，如有必要会适当调整治疗方案。

怎么检查神经母细胞瘤的原发灶？

神经母细胞瘤最常见的原发部位在腹膜后的肾上腺，大约占50%；椎旁神经节大约有25%；胸椎和纵膈后大约有20%；骨盆有4%；颈部有1%（见《 如何尽早发现神经母细胞瘤：症状和体征 》）。偶尔也有病例找不到原发部位，即以上部位没有肿瘤，但在骨髓、骨骼或其他器官发现了肿瘤；还有很少的病例有多个原发灶，比如腹膜后和纵膈都有肿瘤。

医生主要用影像学手段检查原发灶，手术前要确认肿瘤的位置、大小、结构、边界是否清晰、包膜是否完整、是否包绕血管、是否压迫呼吸道和肾等。

多数神经母细胞瘤病例是用B超或X光发现的——这两项检查操作简便、费用低，普遍用于门诊检查。B超和X光分辨率有限，看不清肿瘤的结构，如果发现异常，医生会要求做精度更高的CT或核磁检查，来确定肿瘤的边界和结构。有些部位的肿瘤还要做增强CT或增强核磁。增强CT能看到血管的包绕情况，增强核磁能看清软组织。

孩子要做MIBG或PET-CT吗？

神经母细胞瘤可能会向淋巴结、骨髓、骨骼和原发部位外的其他器官转移，医生需要在治疗前找出所有的转移灶。这不仅因为转移灶的分布决定了分期（见《 神经母细胞瘤的分期和风险分级 》），也因为只有查清全身的转移灶，才能正确评估治疗效果。我们知道有些病例，在确诊前只查了原发灶和骨髓，发现骨髓转移并定为四期高危以后，没有做全身扫描就开始化疗和手术了。几次化疗以后，医生发现了骨骼转移——这时候就很难判断转移灶早就存在，还是治疗期间出现了进展，也就不好判断化疗是否还有效。所以在治疗开始前，很多患者有必要接受高精度的全身影像检查。

欧美的医院一般认为 ¹²³ I-MIBG是目前全身检查影像效果最好的（见《 神经母细胞瘤：为什么要做MIBG扫描？ 》）。这项检查对神经母细胞瘤的灵敏度为90%，这是因为有大约10%患者的肿瘤细胞吸收不了碘-123显影剂，扫描结果不显示肿瘤组织。MIBG检查的特异度为99%，也就是说有1%的阴性病例会被误判为神经母细胞瘤。MIBG对节细胞神经母细胞瘤（节母）成像效果不好，只有20%的节母患者能吸收显影剂。不吸收显影剂的患者要做PET-CT全身检查。

目前国内只有少数城市的医院可以做 ¹²³ I-MIBG，而且因为制备显影剂很麻烦，预约MIBG检查并不容易。多数医生建议患者做 ¹⁸ F-FDG PET-CT，这项检查也用于其他癌症的分期，很多医院都有设备。全身检查还可以用 ⁶⁸ Ga-DOTATATE PET-CT和 ¹⁸ F-DOPA PET-CT，但目前国内只有几家医院能做。

神经母细胞瘤的病例高度复杂，最先进的全身影像检查也未必能一次查清所有病灶。有时候为了确认一个病灶，患者要做CT、核磁甚至MIBG等几项检查。相对而言，治疗期间的评估检查就简单多了，通常只要做几项，把检查结果拿来同治疗前的对比就可以了。

怎么检查淋巴结和其他器官的转移？

大约有30–35%的神经母细胞瘤病例在确诊时已经有淋巴结转移，多数在原发灶附近。有不到20%的四期病例在确诊时有肝脏转移，大约9%有颅内转移，还有少数在肺、胸膜、胰腺、脾、生殖器官等处有转移，这些都要做影像检查确认。

最常用的是胸部、腹部和盆腔的CT扫描。有些医院认为核磁共振没有辐射，成像更清楚，如果孩子不需要在检查前吃镇定剂，核磁检查就应该是首选。CT和核磁检查其实各有优势：CT对肿瘤的结构成像效果好，能看到钙化和血管包绕的情况；核磁检查对软组织的成像效果好，还能看到骨髓转移，所以对于脊椎和脑膜附近的病灶成像更清楚。但是核磁检查时间长，扫描时要将孩子固定，有时候要先吃镇定剂或麻醉。检查转移灶的时候，医生有时候会希望两项检查都做，以便将来对比。另外，MIBG和PET-CT的全身检查也能确认淋巴结和其他器官的转移灶。

怎么检查骨髓转移？

骨髓转移在四期病例中非常常见。大约80–90%的四期病例在确诊时有骨髓转移，大约60%的4S期病例有骨髓转移。检查骨髓转移要做骨髓穿刺或骨髓活检，取骨髓液或骨髓组织做涂片或微小残留病灶检查。骨髓涂片的精度不高，如果肿瘤细胞太少，结果可能会是阴性，这时候最好做微小残留病灶检查。

MIBG和核磁检查有时也能发现骨髓的异常情况，但影像检查准确度低，一般不作为骨髓转移的依据。确诊时有骨髓转移的患者，化疗期间每两个疗程都要做一次骨髓检查，以便对比检查结果，评估疗效。

怎么做骨穿？

骨髓穿刺简称“骨穿”，就是将针头插入骨髓抽取骨髓液的过程。骨穿通常要局部麻醉，部位一般在骨盆侧边的髂骨（髂嵴），有时候也会在胸骨，穿刺点可能有一个、两个或四个。美国的医院一般采用双侧髂嵴穿刺，有些国外医院会找四个点，国内医院以单点穿刺为主。

骨髓检查有时候还要做环钻活检，过程和穿刺类似，只是活检针上有旋刀，可以直接挖出一小块骨髓组织。

怎么检查骨骼转移？

神经母细胞瘤的四期病例，大概有60–70%在确诊时有骨骼转移。骨骼转移从形态上可能表现为骨质破坏或骨密度改变，骨骼代谢会异常增高，肿瘤有时还会侵犯周围的软组织。影像检查可以发现这些变化——X光、CT、核磁共振和PET-CT都能发现骨质破坏，骨扫描、MIBG和PET-CT能发现骨骼的异常代谢。

通过代谢判断骨骼转移会更准确。这是因为骨质破坏可能有外伤等其他原因，肿瘤侵犯骨骼也未必一开始就破坏骨质。所以患者通常要在骨扫描、MIBG和PET-CT中选择至少一项，同时比较骨骼的形态和代谢变化，才能准确发现骨骼转移。

孩子要做肿瘤活检吗？活检会刺激肿瘤生长吗？

很多神经母细胞瘤病例需要肿瘤活检才能确诊。比如原发于肾上腺的神经母细胞瘤，影像很难同嗜铬细胞瘤和肾母细胞瘤分清楚，这几种肿瘤的治疗方案差别很大，区分这样的病例可能就要活检。还有一些病例的临床检验和影像检查结果不典型，也要活检才能确诊。另外，为了确定肿瘤的风险等级，特别是检查有没有MYCN扩增，基因检测也要用肿瘤或骨髓样本。

有人认为活检可能会刺激肿瘤转移，但我们没有在文献中找到证据。活检中脱落的肿瘤细胞大部分会被免疫系统清除。但如果患者的免疫力低，或是脱落的肿瘤细胞太多，理论上也有转移到其他器官的可能。医生通常会在肿瘤活检后尽快开始治疗，家长应当同医生确认。