2016年4月29日4时10分左右，武安市敏康物流劳务服务有限公司拖拉机司机李凤华驾驶装载铸管的拖拉机，在新兴铸管股份有限公司武安工业区铸管部二区退火炉车间门口倒车时，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约80万元。
4月29日，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，邯郸市人民政府成立了由市安全监管局牵头，市监察局、市公安局和市总工会等单位参加的新兴铸管股份有限公司“4·29”车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），对事故展开调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生经过、原因、人员的伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理和防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
（一）武安市敏康物流劳务服务有限公司。该公司成立于2015年9月22日，2016年3月9日在武安市工商行政管理局登记，统一社会信用代码911304813585274486，公司类型为有限责任公司，住所地为河北省邯郸市武安市磁山镇刘庄村，法定代表人肖国锁，注册资本为贰佰万元整，营业期限2015年9月22日至2035年9月21日。经营范围为物流服务，货运站（场）经营；场内装卸搬运；劳务服务。道路运输经营许可证2015年10月15日由武安市运输管理站发证，证件有效期至2016年10月4日，许可证号为冀交运管许可邯字130481000958号。
（二）新兴铸管股份有限公司。成立于1997年5月24日，统一社会信用代码91130400104365768G，公司类型为股份有限公司（上市），住所地位于武安市上洛阳村北，法定代表人李成章，注册资本叁拾陆亿肆仟叁佰叁拾万柒仟叁佰陆拾壹元整，营业期限1997年5月24日至2057年5月23日，公司经营范围：离心球墨铸铁管、灰铁排水管、新型复合管材及配套管件等。新兴铸管集团武安铭泰物流有限公司作为新兴铸管股份有限公司武安工业园区下属采购中心的一个职能部室，其主要职能为：代表新兴铸管股份有限公司各实业部与外部运输公司签订运输合同和运费结算。
（三）工程项目承揽情况。2016年3月31日，武安市敏康物流服务有限公司和新兴铸管集团武安铭泰物流有限公司签订了运输合同。合同内容为：根据新兴铸管生产需要，武安敏康物流服务有限公司组织车辆、机械、人员配合新兴铸管完成指定实业部生产物料的装卸倒运工作，合同实施地点在新兴铸管股份有限公司武安工业区厂内，合同期限自2016年4月1日至2016年6月30日，并签订了工程项目安全管理协议书。
二、事故发生经过与报告情况
（一）事故发生经过。
2016年4月29日4时许，武安市敏康物流劳务服务有限公司拖拉机司机李凤华驾驶装载铸管的拖拉机（厂内牌照：新兴铸管1205）运至新兴铸管股份有限公司铸管部二区退火炉车间外，下车进到车间门口内与退火炉车间当班人员沟通，见没人且天车有空，就返回拖拉机进行倒车，欲将装载铸管的拖拉机倒进车间内用天车卸货。4时10分许，李凤华将拖拉机倒车至退火炉车间门口内时，将自西向东行走的铸管部二区退火炉车间当班运管工李宝瑞（男、45岁）撞至头部，李宝瑞大叫一声受伤倒地。李凤华听见叫喊声（由于车上铸管挡住视线，看不见后面），赶紧刹车并往前开了4米左右，下车到车间内看见李宝瑞头朝西北、脚朝东南（脚部在车间内侧距离车间门口约40公分）、头部右侧地面上一片血迹，于是掏出手机向武安市敏康物流劳务服务有限公司当班班长段洪晴（曾用名段维青）报告。此时，天车司机代智强无意中发现有人躺在车间门口内侧的厂房地上，就立即踩下报警铃。铸管部二区退火炉车间工部班长姜建国正在炉台上跟巡炉工看炉子，听到天车打长警铃，就到炉后，发现李宝瑞躺倒在车间门口内侧地上，立即用手机先后向作业长裴军强、工部主任刘士彬和安全主管袁涛进行了报告。
武安市敏康物流劳务服务有限公司当班班长段洪晴赶到现场，看到有人躺在车间门口内侧地上，且头部触地部位地面一滩血，铸管部二区安全主管袁涛、车间主任刘士彬先后赶到现场。4时40分许，救护车赶到现场，救护人员确认李宝瑞当场死亡，随后将李宝瑞送至武安市仁慈医院。
（二）事故报告情况。
事故发生后，2016年4月29日5时25分，邯郸市安监局接到新兴铸管股份有限公司关于该伤亡事故快报。
三、事故发生的原因和性质
(一)直接原因。
武安市敏康物流劳务服务有限公司拖拉机司机李凤华未按照《车辆运输操作规程》与车间当班人员进行沟通确认，见现场无人，就私自决定将装载铸管的拖拉机倒进车间，造成自西向东行走到车间门口附近的退火炉车间运管工李宝瑞被撞倒，头部触地死亡。
(二)间接原因。
1、 武安市敏康物流劳务服务有限公司《车辆运输操作规程》中规定车辆进入有关车间要进行安全确认，未明确如何进行有效确认，造成拖拉机司机李凤华见现场无人就进行倒车作业，且车辆装载物影响倒车视线，致使李宝瑞被撞死亡。
2、武安市敏康物流劳务服务有限公司对拖拉机驾驶员管控不力，未对驾驶员的驾驶证件按期进行审验，致使本次事故中拖拉机驾驶员无证驾驶。
3、 新兴铸管股份有限公司铸管部二区退火炉车间现场机动车辆管理不到位，没有认真落实铸管部《厂内交通安全管理制度》，现场安全确认措施未明确。
（三）事故性质。
事故调查组认定，该事故是一起因违章作业造成的车辆伤害一般生产安全责任事故。
四、对事故责任人员和责任单位处理建议
（一）建议依照企业内部规章制度处理的责任人员。
1、李风华，武安市敏康物流劳务服务有限公司拖拉机司机，未进行有效安全确认，便将拖拉机倒入退火炉车间，致使运管工李宝瑞被撞倒死亡，且无证驾驶，对事故发生负有直接责任。建议由武安市敏康物流劳务服务有限公司给予其开除处分，并按公司规定给予其相应经济处罚。
2、段洪晴，武安市敏康物流劳务服务有限公司当班班长，未尽到班长安全管理职责，对事故发生负有主要责任。建议由武安市敏康物流劳务服务有限公司给予其留用察看处分，并按公司规定给予其相应经济处罚。
3、李旭东，武安市敏康物流劳务服务有限公司现场管理人员，未尽到现场安全管理、协调、监护工作职责，对事故发生负有主要责任。建议由武安市敏康物流劳务服务有限公司给予其留用察看处分，并按公司规定给予其相应经济处罚。
4、张彩燕，武安市敏康物流劳务服务有限公司安全员，日常安全检查和教育不到位，对事故发生负有主要责任。建议由武安市敏康物流劳务服务有限公司给予其警告处分，并按公司规定给予其相应经济处罚。
5、刘士彬，新兴铸管股份有限公司铸管部二区车间主任，对车间职工的安全教育不到位，对进入车间的外协单位车辆未制定和落实相关安全措施，对事故发生负有主要责任。建议由新兴铸管股份有限公司给予其警告处分，并按公司规定给予其相应经济处罚。
6、朱传斌，新兴铸管股份有限公司铸管部副部长，负责现场安全生产工作，制定安全生产制度。对外协单位车辆进入车间疏于管理，对事故发生负有主要责任。建议由新兴铸管股份有限公司给予其警告处分，并按公司规定给予其相应经济处罚。
7、焦为民，新兴铸管股份有限公司铸管部部长，负责铸管部全面工作。对安全管理中存在的漏洞失察，对事故发生负有重要责任。建议由新兴铸管股份有限公司给予其通报批评，并按公司规定给予其相应经济处罚。
（二）建议给予行政处罚的责任单位和责任人员。
8、武安市敏康物流劳务服务有限公司，企业主体责任落实不到位，机构设置不健全，职工安全培训教育不全面，管理不严格，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由邯郸市安全生产监督管理局对武安市敏康物流劳务服务有限公司处25万元罚款。
9、新兴铸管股份有限公司，未严格落实对承包单位安全生产统一协调管理责任。依据《安全生产法》第一百条第二款之规定，建议由邯郸市安全生产监督管理局对新兴铸管股份有限公司处5万元罚款。
10、肖国锁，武安市敏康物流劳务服务有限公司法人代表。负责公司全面工作，对公司安全生产管理不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由邯郸市安全生产监督管理局对其处上一年年收入30%的罚款，计1.8万元。
五、事故防范和整改措施
（一）武安市敏康物流劳务服务有限公司要提高安全生产红线意识，认真学习贯彻安全生产相关法律法规，建立健全安全生产责任制和规章制度，加强员工安全培训教育，保证安全投入，严格日常安全检查，及时发现和消除隐患，切实落实企业主体责任。
（二）吸取事故教训，在有车辆进出的企业车间内部、门口及其他风险路段要设置声光报警设备，设置阻拦设施。举一反三，完善和落实车辆进入生产场所的安全确认措施，明确具体确认程序、方式和管理人员。
（三）加强夜班时段的安全巡查管理，防止当班人员犯困、注意力不集中引发安全事故。要关心员工生活，对因家庭或其他原因造成员工情绪波动、工作不在状态的，要适当调整岗位或工作时间。
（四）新兴铸管股份有限公司要认真开展一次外工队伍安全管理工作大检查，梳理和健全企业与外委、外协单位安全培训、安全检查、现场管理尤其是交叉作业的相关规定，明确责任，细化措施，加强管理，严格落实，防止外委、外协单位引发安全事故的再次发生。
新兴铸管股份有限公司“4·29”车辆伤害事故调查组
2016年6月14日
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