一、缺铁性贫血
女性月经过多（或男性痔疮）+头晕、乏力+
小细胞低色素性贫血
（
MCV<80fl
）+骨髓红系增生活跃（网织红细胞可升高）+肝脾淋巴结不大=缺铁性贫血；
贮铁指标
(铁蛋白、含铁血黄素)减低
、
血清铁和转铁蛋白饱和度减低
、
总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白升高、组织缺铁、红细胞内缺铁
；
注：与铁结合的转铁蛋白称为血清铁；转铁蛋白饱和度=血清铁/总铁结合力；
临床表现（
注意：我们主要关注组织缺铁表现
）
组织缺铁表现
：精神行为异常,如烦躁、易怒、注意力不集中、
异食癖
；体力、耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；
口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难
；毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；指(趾)甲缺乏光泽、脆薄易裂,重者指(趾)甲变平,甚至凹下呈
勺状(匙状甲)
；
实验室检查：
1.血象呈
小细胞低色素性贫血
；
MCV<80fl,MCH<27Pg,MCHC<32%
；
血片中可见红细胞体积小、
中央淡染区扩大
；网织红细胞计数多正常或轻度增高；
2.骨髓象 增生活跃或明显活跃；以红系增生为主,粒系、巨核系无明显异常；
可见“
核老浆幼
”；
3.血清转铁蛋白受体测定
sTfR测定是迄今反映缺铁性红细胞生成的最佳指标
,一般sTfR浓度>26.5nmol/L(2.25μg/ml)可诊断缺铁；
注：缺铁贫-
小细胞低色素性贫血
；
MCV、MCH、MCHC范围（
主要是MCV<80fl
）；
核老幼浆
；
辅助检查：
1.骨髓穿刺—
骨髓铁染色
（铁粒幼红细胞减少、骨髓小粒可染铁消失为最可靠的依据，金标准），骨髓象“
核老幼浆
”现象；
2.首选是辅助检查是 血清铁SI（
血清铁SI、血清铁蛋白SF均降低，总铁结合力TIBC增高
）;
治疗原则：根除病因，补足贮铁；
补铁治疗 需要注意：
1.牢记治疗原则；
首选口服铁剂；右旋糖酐铁是最常用的注射铁剂
；
2.注意抑制和加强铁的吸收的因素；
3.
铁剂治疗有效的最早期上升的是网织红细胞
而
不是Hb
，
高峰在开始服药后5-10天
，
2周后Hb上升，2个月左右恢复正常
；
4.铁剂治疗应在Hb恢复正常后
至少持续4-6月
，待
铁蛋白正常后停药
；Hb达正常后（
2周后Hb上升，2个月左右恢复正常
）——
再继续服用4-6个月（Hb正常及补足骨髓贮存铁为最后目标）;
5.
无机铁剂
（硫酸亚铁）的
不良反应
较有机铁剂（琥珀酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、富马酸亚铁）
明显
；
请牢记补铁治疗后Hb上升的时间，即2周后
；考题常给出某个患者补铁治疗不满2周，此时Hb和红细胞均未上升，
让你选择原因，最可能是补铁时间不足；
二、巨幼红细胞性贫血（内科不考巨幼贫，但是可以以诊断的面目混在内科里面考，这个把戏以前真题玩过）（
注意：我们主要关注巨幼贫的诊断！
）
长期偏食、素食主义者+头晕、乏力+食欲不振、恶心（消化系统症状）+大细胞性贫血（
MCV>100fl
）+
牛肉样舌（舌乳头萎缩）
+
血清VitB12或叶酸降低
+脾脏不大=巨幼贫；
辅助检查：
1.骨髓象示红系增生显著，巨幼变（胞体大，胞质较胞核成熟，即“
老浆幼核
”）
2.血清VitB12降低（<100ng/ml）和（或）叶酸降低（<3ng/ml）；
治疗：积极治疗原发病，补充VitB12和叶酸；
三、再生障碍性贫血
全血细胞减少（贫血、感染、出血）
+骨髓增生低下（网织红细胞降低）+肝脾淋巴结不大=再生障碍性贫血（AA）；
病因与发病机制：
多数病因不明确,可能为：
①病毒感染,特别是
肝炎病毒、微小病毒B19
等；
②化学因素,特别是
氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯
等；
抗肿瘤药与苯对骨髓的抑制与剂量相关
,但
抗生素、磺胺类药物及杀虫剂引起的再障与剂量关系不大,与个人敏感有关
；
③长期接触X射线、镭及放射性核素；
注：
AA患者CD34+显著减少
（
减少程度与病情相关
）；
比较：
PNH
也是
全血细胞减少
，患者骨髓或外周血可发现
CD55-、CD59-
的各系红细胞；
实验室检查：
1.血象
SAA呈重度全血细胞减少：
重度
正细胞正色素性贫血
,网织红细胞百分数多在0.005以下,且绝对值
<15×10^9/L
；
白细胞计数多
<2 x10^9/L
,中性粒细胞
<0.5×10^9/L
；
淋巴细胞比例明显增高；
血小板计数
<20x10^9/L；
2.骨髓象
SAA多部位骨髓增生重度减低,粒、红系及巨核细胞明显减少且形态大致正常,
淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高,骨髓小粒均空虚
；
3.发病机制及其他相关检查
CD4+细胞：CD8+细胞比值减低
；中性粒细胞碱性磷酸酶染色
（NAP）强阳性
；
溶血检查均阴性
；
（
注意比较：MDS和巨幼贫
都是
原位溶血
一种特殊类型的
血管外溶血
，所以
MDS和巨幼贫 非结合胆红素/间胆都是升高的
）；
注：
再障
红细胞、白细胞、血小板和网织红细胞均降低
；
网织红细胞正常值0.5%~1.5%，做题时
若发现网织红细胞<1%，则可以认为网织红细胞减少；
（
注意比较：
支气管肺泡灌洗
BALF鉴别过敏性肺炎、结节病和IPF中CD4和CD8的关系
？
支气管肺泡灌洗液：BALF中
中性粒细胞增多见于IPF
；BALF中
淋巴细胞增多见于结节病、过敏性肺炎；
注：
结节病BALF以淋巴细胞增多为主，同时CD4/CD8比值增加（>3.5）
，是以
CD4+淋巴细胞增加为主
；
过敏性肺炎CD8+淋巴细胞增加为主
）
诊断：
1.AA诊断标准
①全血细胞减少,
网织红细胞百分数<0.01,淋巴细胞比例增高
；
②
一般无肝脾大
；
③骨髓多部位增生减低(
造血细胞减少
,
非造血细胞比例增高,骨髓小粒空虚(有条件者做骨髓活检可见造血组织均匀减少)
；
④除外引起全血细胞减少的其他疾病,如PNH、 Fanconi贫血、 Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少等；
2.AA分型诊断标准
①SAA-I：又称AAA,发病急,贫血进行性加重,常伴严重感染和(或)出血；
血象具备下述三项中两项：
网织红细胞绝对值<15×10^9/L,中性粒细胞<0.5×10^9/L和血小板<20x10^9/L；
骨髓增生广泛重度减低；
如果SAA-I的
中性粒细胞<0.2×10^9/L,则为极重型再障(VSAA) ；
注意考点：
AA 全血细胞减少；无肝脾大；淋巴细胞和非造血细胞比例明显升高，骨髓小粒皆空虚；AAA血象具备条件？VSAA血象具备条件？
总结：
骨髓穿刺
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