【速查手册】二尖瓣狭窄患者非心脏手术麻醉管理

病因

1. 风湿热为二尖瓣狭窄（mitral stenosis, MS）最常见的病因，多为合并二尖瓣关闭不全。

病理生理改变

1. 血流通过二尖瓣时明显受限，产生 跨瓣压 ，其大小取决于心输出量、心率以及是否合并房颤；

2. 心输出量 增加（如妊娠）或 心率 过快时（舒张期缩短），都会形成跟高的跨瓣压；

3. 左房常明显扩大，易合并 房颤 ，进一步增加跨瓣压；

4. 左房压升高传导至肺毛细血管，急性升高可导致肺水肿。随疾病进展，肺毛细血管压逐渐升高，最终导致肺动脉高压以及右心室扩张；

5. 左室功能一般正常，但充盈不足，心输出量受限。

临床表现

1. 呼吸困难、咯血、反复支气管炎；
   

2. 乏力、心悸；

3. 二尖瓣面容、紫绀、第一心音亢进，舒张期杂音；

4. ECG：窦性节律下可出现二尖瓣P波，常合并房颤；

5. CXR：瓣膜钙化，左房扩张，Kerley B线（提示间质性肺水肿）；

6. UCG：评估瓣口面积及跨瓣压。

风险评估

1. 取决于 二尖瓣狭窄程度、临床症状、以及肺动脉压力 ；

2. 轻度二尖瓣狭窄（瓣口面积>1.5cm 2 ）或瓣口面积<1.5cm 2 ，但患者无症状且肺动脉收缩压<50mmHg，通常可耐受非心脏手术；

3. 活动当量<4MET’s 或中重度狭窄且肺动脉收缩压<50mmHg，应考虑行二尖瓣成形或置换。

麻醉管理

1. 血流动力学目标 ： 心率50-70/min，应用β受体阻滞剂积极处理心动过速；

2. 尽可能维持窦性节律；

3. 充足的前负荷，同时避免液体过多；

4. 避免高碳酸血症、酸中毒和低氧，避免增加肺动脉压；

5. 麻醉方法 ： 全身麻醉，避免硬膜外／蛛网膜下阻滞；

6. 术中监测 ：全面的血流动力学监测，必要时监测肺动脉压力。

参考资料

ESC/ESA GUIDELINES ON NON-CARDIAC SURGERY: CARDIOVASCULAR ASSESSMENT AND MANAGEMENT