报道 | 11月27日，CDQI心衰中心标准化诊疗路径和规范化防治体系项目——新质控标准培训会

*仅供医学专业人士参考

11月27日，CDQI心衰中心标准化诊疗路径和规范化防治体系项目——新质控标准培训会召开，天津市胸科医院冯津萍教授、天津市第三中心医院刘迎午教授、天津市中西医结合医院张虹教授、天津市胸科医院张莹莹教授齐聚线上，共同探讨了心衰诊疗的新进展，为未来心衰诊疗的标准化和规范化工作奠定了坚实的基础。

刘迎午教授 带来2024ESC心血管领域前沿信息更新的分享，三联复方制剂GMR×2（替米沙坦、氨氯地平和吲达帕胺）有效降低高血压，耐受性好，且比双联降压药更有效。QUADRO研究显示新四联复方制剂在难治性高血压中降压效果更明显，安全性高。年轻人中，控制醛固酮和肾素有助于降低左心室质量指数。ABYSS试验结果表明，中断长期β受体阻滞剂治疗并不改善心肌梗死患者的生活质量，且可能增加住院率。SWEDEHEART研究发现，早期且持续降低non-HDL-C水平可降低主要不良心血管事件风险。回顾性队列研究显示，在血红蛋白＞160g/L的STEMI患者中，替格瑞洛治疗比氯吡格雷更有效。EVOLUTION HF研究指出，达格列净作为HFrEF的GDMT，实际应用中存在起始延迟。OPTIMA-HF研究显示，门诊GDMT心衰药物处方率高，但联用比例及目标剂量不足。SGLT2i在心衰治疗中使用率增加。非奈利酮是选择性MR受体拮抗剂，能显著降低心血管死亡和心力衰竭风险。四项研究汇总分析显示，司美格鲁肽在不同患者群体中展现心血管保护和改善心衰症状的潜力。高钾血症是心力衰竭常见并发症，与不良预后相关，强调了血钾监测和管理的重要性。高钾血症限制了HFrEF患者使用RAAS抑制剂，环硅酸锆钠有助于优化心衰合并CKD患者的GDMT。

基于近年来病理生理学概念的扩展，2024ESC指南将CCS定义更新为：指由于冠状动脉和/或微循环慢性疾病相关的结构和/或功能改变而引起的一系列临床表现或综合征。这些改变可能导致短暂、可逆的心肌供需不匹配，从而导致低灌注（缺血）、通常（但不总是）由劳累、情绪或其他压力引起，可能表现为心绞痛、其他胸部不适或呼吸困难，或无症状。

2024ESC指南建议所有疑似CCS的患者采用4步阶梯式管理策略：

• 第一步，全面的临床评估，重点评估CCS的症状和体征，区分非心脏原因的胸痛，并排除ACS
• 第二步，进一步心脏检查，排除左心室功能障碍和心脏瓣膜疾病，并建议评估阻塞性CAD的临床可能性，知道是否需推迟或进一步的无创性和有创性检查
• 第三步，诊断检查，以确诊CCS并确定患者未来不良事件风险
• 第四步，治疗，包括调整生活方式和控制危险因素，并结合药物治疗，若药物治疗无效或存在高危CAD，则考虑进行冠状动脉血运重建

2024ESC 指南将CCS的治疗分为患者教育、优化生活方式和控制危险因素、以及运动治疗，抗心绞痛和抗缺血治疗，预防事件的治疗，血运重建4个部分。其中，优化生活方式和控制危险因素是CCS治疗的基础。CCS抗心绞痛治疗中短效硝酸盐和β受体阻滞剂维持一线推荐，无口服抗凝治疗适应症的患者阿司匹林仍是一线，高出血风险患者建议DAPT1-3个月。对于需要口服抗凝治疗的CCS患者，ESC指南建议优选DOAC，对于PCI术后患者，建议一周内通用阿司匹林，继续DOAC联合氯吡格雷抗栓治疗6-12个月。同时，指南更新推荐更为严格的降脂目标值（LDL-C＜1.4mmol/L，并较基线降幅≥50%），并强调他汀治疗仍是基石。对于合并2型糖尿病患者，指南新增SGLT2i治疗作为一线推荐。

指南新增HF患者的CCS管理，情调影像学和功能检查，治疗药物与既往指南相似，但新增ARNI的治疗推荐。非阻塞性冠状动脉心绞痛/缺血患者常被误诊，且无针对性治疗，导致预后较差。指南推荐使用乙酰胆碱和腺苷进行侵入性冠状动脉功能检测，有助于区分非阻塞性冠状动脉心绞痛/缺血的内型，从而指导治疗方案的制定。

指南提出以患者为中心的共同决策管理模型，有助于提高治疗依从性，改善患者预后。长期随访的主要目的是确定患者新发心血管事件的风险、发现CAD进展的症状，在随访过程中，需关注疾病进展的诊断，早发现早干预。

张虹教授指出，2024ESC CCS指南全面精细化定义CCS，明确了5大类CCS人群，强调了对CCS患者进行全程管理的重要性，制定了全新的CCS四步法阶梯式管理策略，更新了特殊人群的管理，关注患者治疗依从性，以期达到更好的治疗效果。

患者34岁男性，主因间断活动憋气，喘息20天就诊。入院2天前患者再次发作憋喘症状伴下肢浮肿，夜间不能平卧。既往高血压病病史3年，最高血压180/100mmHg。查体双下肺湿罗音，下肢浮肿。入院心脏彩超示全心扩大，室壁运动不协调，肺动脉压40mmHg，射血分数24%。综合其他辅助检查，初步诊断为：1.慢性心功能不全急性加重，2.心脏扩大原因待查 扩张型心肌病（？），3.缺血性心肌病（？），4.心功能Ⅲ级，5.高血压3级，6.低钾血症，7.肺部感染（？）。口服药物治疗方案：利尿（呋塞米）、螺内酯、沙库巴曲缬沙坦、达格列净、美托洛尔缓释片、补钾、中药、化痰。

一定的前负荷是维持有效心输出量的基本要求，前负荷增加在一定范围内科增加心输出量，前负荷增加到一定程度，心输出量不再随之增加，若前负荷继续增加，将增加室壁张力，增加心肌耗氧。

在医学发展史中，心衰治疗理念不断变迁，2024 ESC指南的更新打开了新四联治疗的新格局时代。新指南指出对所有诊断为HFrEF的患者应尽早接受多种能够改善预后的药物治疗，推荐ARNI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i四联疗法作为HFrEF患者的基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受。使用四联药物治疗可使HFrEF患者全因死亡率降低73%。

患者持续口服药物治疗，1月后恢复日常工作。

刘迎午教授：