经前额叶前方(额极区)沿血肿长轴入路基底节区血肿清除术
内镜手术治疗脑出血适合采用沿血肿长轴的手术入路，能充分发挥神经内镜镜体细长，对深部照明好的优势，便于术中清除血肿。经额极区皮质入路可避开内侧的前扣带回、胼胝体膝部和下方的眶额皮质，视交叉和颈内动脉等重要结构，从侧脑室额角的外下方，从前连合的上方越过，进入基底节区血肿腔，对额叶功能区和白质纤维束的损伤都比较小(图1)。
图1 经前额叶前方(额极区)血肿长轴入路内镜下基底节区脑出血清除术示意图
本手术的路径为：经额极区(一般为额中回前部)-基底节区。
术前需在患者体表标记出以下解剖标志。①眉弓和眉间：眉弓为额骨鳞部外表面的眶上缘上方呈弓形隆起的部分。眉间为两侧眉弓连线的中点。②额结节：位于眉弓上方约5cm的最突出部，其深面正对额中回。③眶上切迹：位于眶上缘内，中1/3交界处；有眶上神经、血管通过。④关键孔：位于额颧缝的后方1cm处的上方，翼点前方约3cm。
图2 经前额叶前方(额极区)血肿长轴入路的骨性定位标记与骨窗范围
内镜手术可采用经眉弓入路切口，切口一般在眶上切迹的外侧，术前可通过CT轴位像测量血肿中心和侧脑室额角到中线的距离，以确定手术切口的旁开距离，般情况下切口中心在中线旁开4cm。骨窗的范围不必过度靠内侧和靠近前颅底，一般在额结节的正下方，术中可在影像系统导航的引导下将内镜顺利置入基底节区血肿。
本手术入路皮质造瘘区在额极区的额中回前部，该部位皮质为非功能区，仅和思维等高级活动有关。其下方髓质中无重要的白质纤维束，多为较短的U形联合纤维连接邻近的脑回。
手术应尽量避开下方的额叶基底面(直回和眶回)，也叫“眶额区皮质”，是参与奖赏和决策的额叶皮质区，其损伤主要导致基本人格的改变。
本手术入路涉及的额极皮质的动、静脉多为终末皮质支，但术中需注意避免损伤前颅底的大脑前动脉等大血管和嗅、视神经。
(1)动脉：主要是大脑前动脉的分支，包括垂直走行的大脑前A2段和A3段(胼缘动脉)，水平走行的额极动脉(主要)，内侧的眶额动脉(底部)和胼周动脉(主要)。
(2)静脉：额极外侧面：额极静脉-额静脉-上矢状窦；额极内侧面：眶额静脉、额极静脉和嗅静脉引流，前部引流至上矢状窦，后部引流至大脑中深静脉-基底静脉。
(3)神经：①眶上神经：穿过眶上孔或者眶上切迹(眶上缘内，中1/3交界处)，沿着前额上升，分为内侧和外侧两个分支，内侧分支穿过肌肉，外侧分支穿过帽状腱膜。眶上动脉在其内侧走行。②嗅束和嗅球视交叉和视束均位于手术路径的下方内侧。
本手术入路涉及的脑白质纤维主要包括以下纤维束。
①投射纤维：额桥束和丘脑前辐射，本手术路径与二者接近平行。
②连合纤维：浅部主要是由胼胝体前端发出的“额钳”,连接两侧额叶的前部和两侧的尾状核。大部分纤维束呈水平走行。深部则需从上方越过前联合纤维，前联合纤维在终板上方横过中线，分为前束和后束，前束联系两侧嗅球，后束向两侧散布于颞叶前部，连接双侧海马回和杏仁体。
③联络纤维：根据目前的研究结果，额极皮质下方无主要的联络纤维，多为较短的U形联合纤维连接邻近的脑回，类似于较短的弓状纤维。
本手术路径与白质纤维束的理想关系是平行于额极的投射纤维和连合纤维，经过钩束上方，下额枕束的内下，越过前联合纤维，避开内侧的内囊前支，最终清除基底节区血肿。
该手术入路避开了额叶的主要功能区，手术路径平行于途经的主要投射纤维和联络纤维，虽然手术路径较长，但配合神经内镜技术能够克服该劣势。此外，该手术路径是沿大部分基底节区血肿的长轴操作，便于由浅及深地清除血肿。
需要注意的是：
①手术路径应避免过度靠内，以避开扣带回、胼胝体和侧脑室额角；且不必过于靠近颅底，以免损伤眶额皮质区和前颅底重要的血管和神经。
②手术路径垂直于内囊前支及其发出的投射纤维，术中有加重损伤的风险。
③眉弓切口的美容问题。
既往回顾
本文节选自《神经内镜手术治疗高血压性脑出血》，原著作者：胡志强 洪涛 杨进华。版权归人民卫生出版社所有。
