本期为Worldneurosurgery定期连载的《急诊神经外科手术图谱》著作第七期。本期主要内容为自发性脑出血清除术，《急诊神经外科手术图谱》系列内容包括6部分（共29个章节）：第1部分：脑外伤和脑卒中；第2部分：脊柱急诊手术步骤；第3部分：非创伤性急诊手术；第4部分：战时急诊手术；第5部分：重建手术; 第6部分：小儿急诊神经外科特殊注意事项。
【Atlas of Emergency Neurosurgery】往期回顾
第七期--自发性脑出血清除术
作者：Justin Mascitelli，et al.
简介
自发性脑出血(ICH)占所有脑卒中的10 – 30% ，是世界上患者发病和死亡的主要原因。虽然自发性脑出血是脑卒中的第二个最常见类型，仅次于脑梗死，但它是脑卒中中最致命的一种类型，其30天的死亡率高达50%左右。不像缺血性脑梗死，自发性脑出血在数分钟到数小时内逐渐进展，表现为剧烈的头痛、恶心、呕吐、意识改变及神经功能恶化。自发性脑出血最常见的部位是幕上深部（包括基底节、丘脑和内囊），以后依次为大脑凸面、小脑和脑干。由于发病数小时内常常出现病情恶化，所以需要对此迅速作出诊断和采取治疗措施。
适应证
幕上的自发性脑出血
◦ 血肿引起明显的占位效应、脑水肿或中线移位。
◦ 出现血肿引起的高颅压或占位效应的症状。
◦ 血肿稳定。
◦ 虽予以极量的药物治疗，但颅内压持续升高。
◦ 神经功能迅速恶化。
◦ 有利位置：大脑凸面、小脑、外囊、非优势半球。
◦ 年轻患者。
◦ 发病时间小于24小时的患者。
幕下的自发性脑出血
2010年ASA/AHA 推荐的小脑自发性脑出血的手术指征：
◦ 神经功能持续恶化
◦ 脑干受压
◦ 脑室梗塞导致的脑积水
术前准备
影像检查
图 19.1 CTA显示右侧小脑动静脉畸形，脑实质及脑室内出血(IVH)。
图 19.2 典型病例：额叶开颅。CT显示右侧额叶大量脑出血，具有轻度的占位效应和中线移位，未见脑积水。
脑出血早期处理和药物治疗
术区的准备
手术步骤
额部开颅术
体位及皮肤切口 (图 19.3)
图片 | 手术步骤 | 要点 |
图19.3
| 患者采取仰卧位。 Mayfield头架的单钉位于病变对侧眶上的额骨区，双钉置于病变同侧的枕骨区。 如果不用头架，可将患者的头部置于马蹄形头托或头圈上。 在不影响通气和静脉回流的情况下，尽量将患者头部转向对侧。 在颧弓水平可以触及颞浅动脉(STA)，头皮切口应位于颞浅动脉和耳屏之间。 手术切口始于颧弓水平，然后弧形向后拐向顶结节，到达耳廓上方离中线旁2cm处。 然后转向额部，止于发际线后方的中线。 | • 在此仅介绍额部开颅术。当然还需要结合脑出血的部位进行个体化设计相对应的手术切口。 • 在标记切口前要详细定位脑出血部位。根据CT的扫描情况来摆放头位，这样有助于在头皮上设计手术切口。 • 如果时间允许，可以进行头颅容积CT扫描以及使用术中导航，有助于精准定位脑出血部位。 • 使用Mayfield头架时，应避开额窦和乳突气房。 • 面神经额支起始于颧弓根下部，走行于颞浅筋膜表面，直至眶缘，术中应小心避开。 • 在外耳周围操作时，应避免损伤外耳道。 |
皮下分离(图 19.4)
图片 | 手术步骤 | 要点 |
图19.4
| 向后上方切开颞肌，并用骨膜剥离子将其向前下方提起，就可以暴露颅骨。 Spetzler and Lee12的手术入路中提到，在颞上线的颅骨上要保留一小部分颞肌，以便术后关颅。 | • 如果使用双极电凝来提起颞肌，可能会损伤三叉神经运动支，最好用骨膜剥离子钝性剥离颞肌。
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开颅(图 19.5)
图片 | 手术步骤
| 要点 |
图19.5
| 开颅时先钻一孔，其位置应根据骨窗的位置来定（本例中，钻孔位置是颞上线后部）。 然后使用铣刀形成骨窗。 可以用高速磨钻将眶顶磨平，必要时，一并磨除额骨内板。 | • 开颅前再次比对阅览患者CT资料，对手术有所十分有帮助。 • 磨除额骨的内板时，应注意不要钻入眼眶或额窦应注意不要穿入眼眶或额窦。若不慎损伤，眶部可以用有机氧化纤维素眶部可以用速即纱，、额窦用肌肉或筋膜填塞。 • 如果不慎打开颞骨气房，则需用骨蜡严密封堵 |
打开硬脑膜(图19.6)
图片 | 手术步骤 | 要点 |
图19.6
| 打开硬脑膜前，需沿着硬脑膜边缘将其悬吊，防止术后形成硬膜外血肿。 打开硬脑膜的方式很多，笔者倾向于C形剪开，蒂部位于前下部，与头皮或肌肉方向一致。 | • 如果患者出现进行性脑疝且需紧急清除血肿，则硬脑膜的悬吊可以延迟到清除血肿以后。
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血肿的清除 (1) (图19.7a, b)
图片 | 手术步骤 | 要点 |
图19.7
| (a/上) 选择在血肿最表浅的位置切开皮层。 双极电凝沿准备切开皮层电凝烧灼，防止出血。 用11号刀片切开皮层。 | • 皮层切开部位，应避开功能区。 • 如果脑出血位于深部，则需使用术中超声定位。(b/下)一例大型额叶基底节脑出血的术中超声图 (箭头所示)。 |
血肿的清除 (2) (图19.8)
图片 | 手术步骤 | 要点 |
图19.8
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用柔性脑压板轻柔牵拉皮层造瘘口。
从血肿腔内吸除血肿。先从中心开始，逐渐向周边清除血肿。
血肿腔壁出血用双极电凝烧灼止血，防止空腔壁的出血。结合明胶海绵和速即纱达到彻底止血。
| • 不建议使用自留牵开器不建议使用自动牵开器，因为它会损伤正常的脑实质因为它会损伤正常脑组织。 • 如果需要，此类手术必要时可以使用显微镜，提高术野亮度和清晰度来更好的照明及术野的放大。 • 特别留意小的动脉瘤要留意是否存在小的动脉瘤，动静脉畸形和海绵状血管瘤。 |
关颅
枕下正中开颅10 (图19.9a, b)
图19.9a, b 典型案例典型病例：枕下正中开颅术。 (a) 小脑大量出血导致四脑室阻塞，脑干受压。(b) 四脑室受压继发脑积水四脑室梗阻继发脑积水。
体位 (图19.10)
图片 | 手术步骤 | 要点
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图19.10
| Mayfield头架的单钉固定在一侧外耳道前方的颞线处，双钉置于对侧颞线（头钉一个越过外耳道，另一个置于外耳道前方）。 患者俯卧位。
头部尽可能屈曲。 | • 在此介绍枕下正中开颅术。枕下外侧入路可以用于更靠近外侧的小脑出血。 • 小心不要使颈部过度屈曲注意颈部过度屈曲要避免引起气管受压，同时也要注意保持呼吸道通畅，检查并保护所有受压部位。 • 如果没有提前进行脑室外引流术前未引流脑脊液，必须首先应立即放置脑室外引流装置，然后将病人应转向俯卧位以便开颅骨切开。 |
皮肤切口及皮下分离(图 19.11)
图片 | 手术步骤 | 要点 |
图19.11
| 正中皮肤切口从由枕外隆凸到至上颈段部作一纵行正中皮肤切口走行。
皮下肌肉组织沿中线裂隙分离皮下肌肉组织沿中线切开，肌肉翻向外侧肌肉向两侧牵开。 | • 切口底部的范围取决于预计骨窗的大小皮肤切口下部的长度取决于预计骨窗的大小，并且需要以及是否需要切除颈椎C1 或C2 的 椎板。 • 项中线缝无血管，沿着此平面切开可以不将出血量最小化。 |
开颅 (图 19.12a, b)
图片 | 手术步骤 | 要点 |
图19.12
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骨窗从枕骨隆突或窦汇下部到枕骨大孔。
开颅的方法有很多种； (a/上) 笔者喜欢先用高速磨钻将颅骨打薄
(b/下) 然后再用咬骨钳咬除骨质形成骨窗。 | • 病变的部位和大小决定开窗面积；必要时可以切除寰椎后弓。
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打开硬脑膜及清除血肿(图. 19.13)
图片 | 手术步骤
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图19.13
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硬脑膜的打开有很多种方法；笔者喜欢Y形打开硬脑膜，将硬脑膜瓣翻向横窦。
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清除血肿(图 19.14)
图片 | 手术步骤 | 要点 |
图19.14
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小脑出血的血肿清除技巧同幕上的血肿清除术。
| • 若小脑出现明显的肿胀或张力高，则需切除部分小脑半球。 |
关颅
术后处理
• 术后评估包括患者呼吸频率和节律、血压，及是否存在脑脊液漏。
• 可以给予患者气管插管呼吸机辅助呼吸24到48小时，以防呼吸骤停。
• 应避免血压过高。
• 术后即发的脑水肿和再出血可迅速引致死亡。
• 应使用标准的脑脊液引流装置，在此不做详细介绍。
图19.15 图 19.2所显示的右侧额部脑出血血肿清除术后的CT图像。
图 19.16a, b (a) 图 19.9所示的为小脑出血血肿清除术后的CT表现。 (b) 脑积水程度改善（此例未应用脑脊液引流）。
特别注意事项
其他注意事项
除了标准手术方式，可以考虑用各种微创技术，例如内镜技术及立体定向血肿腔内注射溶栓剂等。通过单骨孔内镜下清除血肿已被证实可明显改善预后。虽然血肿腔内注射溶栓剂可以减少血量和死亡率，但再出血的风险较大，而且不能改善神经功能预后。这两种微创技术仍需进一步论证。大骨瓣减压作为自发性脑出血的一种治疗措施，虽然其在动物模型中证实对深部脑出血具有很好的疗效，但目前能够证明它作用的数据少之甚少。 “早期手术”的概念和具体手术时机仍存在争议。目前没有明确的证据表明超早期还是延迟血肿清除哪个可以获益。事实上，超早期血肿清除常引起再出血。
动静脉畸形相关的自发性脑出血
自发性脑出血可继发于动静脉畸形、动脉瘤或静脉血管瘤破裂出血。动静脉畸形脑出血占自发性脑出血的82%，依次为脑室内出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下出血。动静脉畸形切除通常是择期手术。如果情况允许，多数人建议将动静脉畸形手术推迟到脑出血后数周到数月，这样可以使患者身体状况更为稳定，血肿已经液化。如果动静脉畸形相关自发性脑出血考虑行手术治疗，建议首先清除血肿及有效控制颅内压，同时可一期处理表浅和易于解剖的动静脉畸形。
请注意，如果出现动静脉畸形出血，止血相当困难。长时间轻压止血颇有帮助，像明胶海绵、止血粉末之类的止血材料是术中非常重要的工具。偶尔可以用诱导性低压处理顽固性渗血。时刻留心脑灌注压，尤其是颅内压升高的患者。
少数情况下，在自发性脑出血血肿清除术中，动静脉畸形再破裂引起出血用以上止血方法难以奏效。此时对术者而言，保命的手术方法只有一种——迅速切除动静脉畸形。在出血时进行动静脉畸形切除，仍需遵循动静脉畸形手术的基本原则：广泛暴露、首先离断较大的滋养动脉、环形分离动静脉畸形团、将动静脉畸形从白质中彻底游离、主要引流静脉保留到最后。 当术中大量失血而需要大量输液和输注浓缩红细胞，则考虑补充新鲜冰冻血浆、血小板和其它凝血因子以防稀释性凝血障碍。
动脉瘤性自发性脑出血
动脉瘤破裂最典型的表现是蛛网膜下腔出血，但也可导致自发性脑出血，其通常为 Willis环远端的动脉瘤，例如大脑中动脉瘤或粘连裹入脑实质内的动脉瘤。动脉瘤性脑出血的患者因为占位效应与高颅压，一般预后较差。与动静脉畸形相关自发性脑出血不同，动脉瘤性自发性脑出血提倡对于临床分级较低的患者超早期行血肿清除并动脉瘤夹闭术。更重要的是预防再破裂及其导致的严重后果。虽然脑血管造影是动脉瘤诊断和术前评估的金标准，一些人认为手术延迟将会带来更严重的后果，所以提倡仅凭头部CTA进行手术。如果时间允许，可以考虑术前脑血管造影和血管内介入治疗来防止动脉瘤的再破裂，反过来，这使得自发性脑出血血肿清除变得更加安全。
如果术前因为时间关系未能选择血管内介入治疗，术者应做充分准备进行动脉瘤夹闭术。
在清血肿之前，手术室和手术人员应做好准备面对动脉瘤破裂的风险。在切开皮肤之前，应交代好相关人员注意准备好以下几个内容：手术显微镜应套好，做好随时使用的准备；将选好的临时或永久性动脉瘤夹置于手术区域；麻醉医师应预备可以迅速调整患者血压；至少准备两个吸引器。一旦进入血肿，清除时要保守，在血肿基底部（动脉瘤附近）应格外小心，避免动作过大。如果动脉瘤破裂，应用吸引器抽吸和准确压住破口，直至近端得以临时阻断。手术分离动脉瘤周围结构并夹闭瘤颈。夹闭动脉瘤及清除血肿后，最好能在手术室立刻行脑血管造影。最后，第三个处理方法是直接行去骨瓣减压降低颅内压而不清除血肿，然后行弹簧圈栓塞治疗。
脑室外引流
脑室内出血的患者，尤其是第三脑室、中脑导水管或第四脑室积血的患者均应放置脑室外引流。一般将引流装置置于病变对侧的侧脑室，防止血肿堵塞导管。虽然脑室内注入组织纤溶酶原激活物 (rt -PA) 能够溶解血块，并能使引流管保持通畅，但其仍处于临床研究之中。如果怀疑系静脉性出血，还不能进行脑室内组织纤溶酶原激活物 (rt -PA)。在此再次提醒，小脑出血合并脑积水的治疗不能单纯进行脑室外引流，此类患者应进行手术减压。
参考文献：略
编译者：比拉力·巴拉江，新疆医科大学第一附属医院神经外科，在读研究生，导师:更·党木仁加甫。
审校：谢兰军，阜阳市人民医院，神经外科，副主任医师。
终审：黄传平，中国人民解放军第421医院，神经外科，大病区主任，主任医师。
【Atlas of Emergency Neurosurgery】往期回顾
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