图片来源于网络，与本病例无关
抢救时气管插管过深1例
患者女性，22岁，身高160cm，体重52kg。因癫痫间断抽搐3天、呼吸心跳骤停心肺复苏长达3h而送入我院急诊科。入院后即行气管插管、机械通气，由于插管过深导致左全肺不张，现总结报告如下。
1、院前急救
患者11月19日因四肢抽搐、呕吐、两眼上翻、二便失禁，先后发作3次，每次持续约1min，至某医院急症入院治疗。11月20日患者出现癫痫持续状态，经大剂量地西泮抗癫痫治疗（剂量不详），患者出现意识丧失，口唇紫绀，四肢厥冷，继而呼吸心跳停止。该院医师立即进行胸外按压，在救护车上静推肾上腺素、阿托品，用简易呼吸器人工呼吸。3个多小时后护送至我院急诊科抢救。
2、紧急插管
当11月20日夜间患者入抢救室时，呼吸停止，测不到血压和心率，双侧瞳孔散大，直径6mm。立即行气管内插管，机械通气，继续胸外按压和药物治疗。8min后患者恢复心跳，予以去甲肾上腺素、多巴酚丁胺升压、补液、抗感染、脱水、抑酸及止血等治疗。入院诊断“癫痫、休克、猝死、代酸合并呼酸、肝功能不全”。当时气管插管距门齿为23cm，次日凌晨拍胸片出现左肺不张（图1），但漏诊，未作出处理。
3、后续治疗
11月21日患者转入成人ICU。诊断：1.癫痫大发作 2.心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病 3.重症肺炎 II型呼吸衰竭 4.双侧胸腔积液 5.急性肾功能不全 6.代谢性酸中毒 7.贫血 低蛋白血症 8.应激性溃疡 消化道出血 9.肝功能不全 10.电解质紊乱 低钙低钾血症。继续用呼吸机支持、血管活性药物治疗，抗感染、抑酸、纠正贫血、止血及改善凝血功能等。
当日复查胸片（图2），再经床旁超声证实左侧大量胸腔积液，行左侧胸腔积液引流，共引流620ml。引流后于11月22日再拍胸片（图3）才诊断左肺不张，气管插管过深。立即将气管插管退至距门齿21cm。当气管插管退入主气管后，呼吸机参数和血气值都有明显改善（表1、表2）。11月23日复查胸片（图4），左肺复张。
12月1日患者因多脏器功能衰竭死亡。
图1 胸片显示气管插管尖端位于第5胸椎水平致左全肺不张
图2 本胸片仅确诊左侧胸腔积液，未注意气管插管深度
图3 在引流左侧胸腔积液后，左侧肺不张未改善，才发现气管插管进入右主支气管
图4 胸片显示气管插管尖端位于第3胸椎水平，左肺复张
4、经验教训：
1.患者在外院发生呼吸心跳停止，虽立即开始胸外按压，但是没有迅速建立人工气道。即使胸外按压时间长达3h以上，心跳一直没有恢复。达到我院后立即气管插管，8min后心跳即恢复。可见在心肺复苏中ABC的重要性，有了胸外按压（C），还必须尽快跟进气道管理（A）和呼吸支持（B）。
2.本例在气管插管机械通气之后，先后复查3次胸片，最后才发现气管插管过深。其原因是：①抢救人员对气管插管缺乏知识，插管后虽拍了胸片，但未注意插管深度；②ICU医生读片时，因结合B超使左侧胸腔积液掩盖了肺不张，漏诊气管插管过深；③患者病情复杂危重，关注面大，忽略了气道管理。
3.一般认为，成人气管插管宁深勿浅，本例患者身高160cm，插管距门齿23cm，显然已超过21cm的“警戒线”导致左肺不张，说明导管已进入右主支气管。退出2cm后才使左肺复张。我们从呼吸机参数及血气分析看到，在气管插管深度距门齿23cm时，患者的呼吸机条件很高，但是潮气量不高，氧分压也低，当气管插管退至距门齿21cm后，各项呼吸机参数和血气值均得到明显改善。
4.为了做到精准插管，气管插管的最佳深度应在第2至第3胸椎水平，胸1至胸2偏浅，导管容易脱出，胸4至胸5偏深，导管易滑入右主支气管。根据作者多年的临床实践，插管深度应与身高成比例，按不同身高插管深度可查阅表3。
作者： 邓硕曾 北京中医药大学东方医院麻醉科
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