译者：张晟，连云港市第一人民医院，神经外科。 原作者兼审校：夏雷，温州医科大学附属第一医院神经外科，博士，副主任医师。主持和参与国家级省部级课题5项，发表SCI论文5篇。
摘要
在后外侧开颅时，神经外科医生通常依靠颅骨表面标志和他们的经验来估计横窦-乙状窦的交角，然后钻孔。由于不同头颅的个体差异，这种方法并不是每次都准确。作者介绍一种简单的方法，该方法通过3D-CT来定位钻孔的位置，后者能在后外侧开颅时恰好暴露横窦-乙状窦交角。18个患者进行了后外侧开颅。先用3D-CT显示颅底的内表面，在横窦-乙状窦沟上做一模拟骨孔。然后，显示颅底的外表面，将模拟骨孔的中心做一标记，并通过二腹肌点和星点的连线，建立坐标系。于是在该坐标系内，可以测量出模拟骨孔中心的坐标。在实际手术时，根据之前的测量的坐标位置钻孔。在每个患者中，横窦-乙状窦交角均被暴露。静脉窦也未损伤。术后颅底CT显示模拟骨孔和实际骨孔的位置吻合良好，仅在颅骨切线上有骨质缺损。该方法有助于钻孔以暴露横窦-乙状窦交角，并且避免静脉窦的损伤，减少骨质缺损。
关键词：后外侧开颅；3D-CT；横窦-乙状窦交角；钻孔
引言
在后外侧开颅时，第一枚钻孔如果能暴露横窦-乙状窦交角是最理想的，可以在手术早期判断静脉窦的位置和开颅的方向。通常，第一枚钻孔依赖颅骨表面标志和神经外科医生的经验。已有的标志包括，星点、上项线、乳突后缘等。但是，表面标志和内部解剖之间的位置关系有较大的个体差异，这样将它们作为标志就有可能造成静脉窦损伤、开颅范围过大、骨缺损过多。有了CT和MRI等现代技术，可能术前提供个体患者的形态测量数据。这些特定的数据对个体化开颅是有帮助的。本研究介绍一种新的方法，通过术前3D-CT，定位第一枚钻孔的位置，后者能恰好暴露横窦-乙状窦交角的边缘。
方法
病例资料
从2010年5月至2010年10月，共入选18例患者在神经外科行后外侧开颅。其中前庭神经鞘瘤9例，表皮样囊肿4例，脑膜瘤2例，颈静脉孔神经鞘瘤1例，胶质瘤1例，血管网织细胞瘤1例；男性12例，女性6例；年龄为16-76岁（平均43.2年）。通过神经影像学及神经科检查，对所有患者随访12-17个月。（表1）
3D-CT操作过程
通过容积重建方法对2mm厚薄层CT影像重建 (Philips, brilliance, 6-slice CT machine)。重建后，颅底的三维结构就可以在3D视窗显示，并用影像编辑器操作。用基本的剪切工具对感兴趣解剖结构进行编辑，仅留下同侧颅底结构，去掉颅骨凸面及对侧颅底。下一步，在乙状窦及横窦沟交角的边缘做一模拟的钻孔。
首先，调整颅底外表面的方向使之和术中神经外科医生的视角一致（图1A），该步骤的目的是保证钻孔与颅骨表面垂直。然后，将3D CT 影像翻转180°，显示颅底内侧面和横窦-乙状窦沟（图1B），在一步骤中，需要仔细辨认窦沟，特别是当窦沟不明显时，并且要避免将枕乳缝当做窦沟的内侧缘。然后，用环切工具，在横窦-乙状窦沟交角的边缘做一模拟钻孔（图1C）。接着，将3D-CT影像再翻转180°，这样在颅骨的外表面就能看到模拟钻孔的位置，同时把钻孔的中心做标记（图1D）。下一步进行的是基于颅骨的表面标志做一个坐标系。把星点作为O点，将二腹肌点（二腹肌沟的顶点）和星点做一连线，作为X轴。通过O点，做一垂直X轴的垂线，作为Y轴。于是，建立了一个坐标系（图2），并且可以测量出钻孔中心点的坐标（图3）。
Fig. 1 3D computed tomographic bone images detailing the stepwise procedure to place a simulative burr-hole on the margin of TSSJ. a Adjusting external surface of the left skull base according to intraoperative view. b After flipping 180°, internal surface
of the left skull base and transverse-sigmoid sinus groove is shown. c Using
“circle cut” tool to place a simulative burr-hole on the margin of transverse-sigmoid
sinus groove junction. d After flipping 180°again, the simulative burr-hole on the external
surface is shown and its center is marked as red point.
图.1 3D计算机断层骨成像技术详细展示了将一个模拟钻孔在横窦-乙状窦交点边缘处钻取的逐步过程。 a.根据术中视角调整剩余一侧颅底外表面。 b.翻转180°后，颅底内表面和横窦-乙状窦沟就显现出来了。 c.使用“环形剪切”工具在横窦-乙状窦沟交点的边缘钻取一个模拟的钻孔。 d.再次翻转180°后，一个模拟的钻孔就在外表面可见且其中心被标记成红点。
Fig. 2 3D computed tomographic bone image demonstrates that a coordinate system based on a line connected the asterion and digastric point is established and the coordinate of the burr-hole center is measured.
图.2 3D计算机断层骨成像技术显示了一个基于星点和二腹肌点连线的坐标系统被建立起来，并且钻孔中心的坐标被测量出来。
Fig. 3 Intraoperative photo demonstrates that the same coordinate system is established on the external surface of skull base and the position of the burr-hole is determined based on its coordinate.
图.3 术中图片显示同样的坐标系统在颅底外表面被建立起来，并且钻孔的位置是根据它的坐标来被决定的。
开颅过程
在术中，将乳突区上的肌肉向两侧分离，直至显露乳突切迹，后者作为所需暴露范围的外侧点。暴露小脑半球外2/3的颅骨。有时，特别是老年人，骨缝钙化，星点并不清晰。我们通常用单极电凝去除骨缝内的软组织，然后用双氧水作用术野。该方法可以使骨缝和星点更清晰，容易辨认。二腹肌点很容易找到，就位于二腹肌后腹的上方，对应二腹肌沟的顶点。于是，确定了星点和二腹肌点后，建立一个与3D-CT影像上同样的坐标系，根据在3D-CT影像中所测量出的钻孔中心的坐标数值，垂直颅骨表面做一个钻孔（直径1cm）（图4）。
Fig. 4 Intraoperative photo shows that the burr-hole exactly exposes the margin of TSSJ
图.4 术中图片显示钻孔确实能暴露横窦-乙状窦交点的边缘。
结果
在所有病历中，钻孔的中心位于星点的前下方（图5）。钻孔中心位于星点下方3.2-32.1mm（平均18.9 ± 8.4mm），前方4.2-24mm（平均11.1 ± 5.4mm）。钻孔中心至星点的距离是6.7-40.1mm（平均22.6 ± 8.2 mm）。
Fig. 5 Scatter plot shows the location of the burr-hole’s center in relation to the asterion on 3D CT bone images. The X axis is a line connecting the asterion and digastric point and the Y axis is perpendicular to the X axis. The O point is the asterion. Red circles indicate the coordinate data of the burr-hole’s center.
图.5 散点图显示了在3D CT骨成像上钻孔中心的位置与星点之间的关联。X轴是一条连接星点和二腹肌点的连线，Y轴垂直于X轴。0点是星点。红圈显示了钻孔中心的坐标数据。
在每个病例中均暴露横窦-乙状窦交角的边缘，无静脉窦损伤。通过该方法，骨板可以做一个整体铣下，而在关颅时将骨板复位，可以重建正常的解剖平面。术后均未发现手术部位出现变形（图6-8）。
Fig. 6 3D computed tomographic bone image (left) and intraoperative photo (right) of an illustrative case demonstrates a good match between the predicted and actual burr-hole.
图.6 一个经典案例的3D计算机断层骨成像（左）和术中图片（右）显示了预期钻孔和实际钻孔之间非常吻合。
Fig. 7 Postoperative 3D computed tomographic bone images shows that the burr-hole is on the margin of transverse-sigmoid sinus groove junction as design preoperatively.
图.7 术后3D CT骨成像显示了钻孔就位于术前设计的横窦-乙状窦沟交点的边缘。
Fig. 8 Postoperative 3D computed tomographic bone image shows that bone defects only exist along the cut line.
图.8 术后3D CT骨成像显示骨质缺损只存在于切口线周围。
讨论
神经外科开颅的成功主要依靠准确的确定深部结构的表面投影。这一点对于后外侧颅底入路尤其有意义，后者必然要涉及到横窦和或乙状窦的暴露。通过与表面解剖结构的关系，知道静脉窦的确切位置有助于准确钻孔，在手术初期获得正确的方向感，避免静脉窦损伤，防止过大开颅或去除过多骨质，缩短手术时间。进一步，锁孔技术的使用必须在正确的位置开颅。
理想的后外侧入路开颅首先要做一理想的钻孔。但是，不同神经外科医生钻孔的位置有一些差异，目前为止还没有标准的钻孔位置。在《Microneurosurgery》中，Yasargil描述说钻孔在上项线上2cm，横窦水平以上[16]。Ojemann建议暴露小脑半球外2/3的颅骨，在暴露颅骨的中心钻孔[11]。
Rhoton喜欢在星点下2cm钻孔，并且钻孔2/3大小位于枕乳缝后，1/3大小位于枕乳缝之前[4]。神经外科医生都知道，横窦和乙状窦是后外侧开颅的边界范围，必须暴露横窦-乙状窦交角，硬膜剪开也要尽可能靠近横窦-乙状窦，这说明静脉窦已经作为了一种标志。所以，大多数神经外科医生希望钻孔的位置靠近横窦和乙状窦。这样就能早期确定静脉窦的走行，限制开颅的范围，避免过大暴露，防止骨质去除过多，缩短手术时间。但是，这样有损伤静脉窦的风险。另一方面，如果钻孔离静脉窦太远，就必须去除更多的骨质。看起来，在上外侧区钻孔，暴露横窦-乙状窦交角的边缘，既看到静脉窦，又不损伤它们，是符合实际的。
星点被认为是经典的横窦-乙状窦交角的外部标志，但是越来越多的研究否定了星点是一个可靠的横窦-乙状窦交角的标志。Day等发现星点正好位于横窦-乙状窦复合体的几率，右侧为61%，左侧为66%[5]。Ucerler等发现星点正好位于横窦或横窦-乙状窦交角的几率，右侧为86%，左侧为88%[15]。而Avci等发现星点可能位于一部分外侧横窦上，在横窦-乙状窦交角的内侧至少1cm [1]。Bozbuga等则发现在前后平面上，星点位于横窦-乙状窦交角水平的几率，右侧为36.9%，左侧为40.5%，而在上下平面上，其几率，右侧为13.1%，左侧为15.5% [2]。
那么，星点并不是一个确定横窦-乙状窦交角的有用标志。于是，其他表面标志被广泛研究。Day等研究结果是远侧横窦及横窦-乙状窦交角位于上项线深方，将上项线作为标志，他建议钻孔位置在上项线下方，乳突骨嵴的恰后方[5]。Bozbuga等注意到乙状窦沿着鳞状缝-顶乳缝交点与乳突尖的轴线下行，他们的结论是在上项线以下，上述轴线的后方钻孔，既可以防止窦撕裂损伤，又可以限制开颅范围[2]。而Lang和Samii这样描述到，乙状窦的上膝位于Frankfurt水平面(FHP)上耳上脊后方将近30mm。在FHP上，耳上嵴后30mm钻孔，碰到窦的几率为76%。他们建议，对于男性，钻孔的中心点位于FHP下11.5mm，耳上嵴后50mm；对于女性，则在FHP下11.5mm，耳上嵴后45-50mm[10]。Ribas报道在星点前1cm钻一直径1cm的骨孔，并且孔的上底位于顶乳缝上，则暴露横窦-乙状窦交角下方的几率为84%[13]。 Avci认为外侧后颅窝开颅，上外侧的首枚钻孔位于上项线下方1cm，乳突沟顶点内侧1cm是安全的[1]。Tubbs发现在左侧，81%的静脉窦位于颧弓线以下，86%在乳突线以内；而在右侧，91%在该水平线以下，97%在该垂直线以内。这个关键性的钻孔应该在垂直轴线上，颧弓线下方接近半个钻孔直径的位置。而右侧钻孔的位置要比左侧稍偏下，因为在大多数患者中，右侧是优势侧，横窦要稍宽些 [14]。
遗憾的是，以上这些骨性标志在术中并不一定都内看到。在后外侧开颅中，Frankfurt 水平面是一个想象中的平面，而颧弓根，枕外隆凸，耳上嵴和乳突尖在术野中也不是都能看到或触摸到。另一方面，上项线越靠外侧越不清楚。而且，从以上研究可以看出，横窦-乙状窦交角的暴露率为80%左右。甚至在人种、性别和侧别上暴露率都可以不同。以上方法中没有那种方法比其他方法看上去更精确。虽然，新的解剖研究可能找到变异更小的新的表面标志，但是他们的结论是来源于有限数量的尸体标本的统计学数据。因为，不同人体头颅存在固有的变异性，所以不可能完全依赖一个平均测量值来精确定位一切深部结构。对于临床实践，我们希望的是特定患者的解剖信息。可以依赖的形态学测量值是来自于个体患者的术前影像学数据。
有了现代技术，CT和MRI扫描获得了个体患者可靠的形态学数据。CT导航作为该部位的一个引导工具是很有用的，可以准确的钻孔，避免硬膜窦损伤和静脉出血。Gharabaghi 报道了一个系统性临床研究，用CT静脉造影进行影像导航的乙状窦后入路。通过该技术，90%病例的星点和横窦-乙状窦交角的空间关系可以清楚的确定[6]。影像导航组的静脉损伤率为4%，空气栓塞率为8%；而非影像导航组的静脉损伤率为15%，空气栓塞率为19%。证明3-D容积影像重建是一个可靠地方法来观察每个个体患者骨质和静脉结构。导航系统实时显示横窦-乙状窦复合体，与术中的位置相匹配，估计精确度小于2mm[7]。同时，通过MRI导航技术，da silva报道在其所有病例中准确了定位横窦-乙状窦交角和乳突导静脉的真实位置。比较横窦-乙状窦交角的虚拟和实际的位置，其精确误差低于2mm[3]。
但是，这些神经导航装置不是在所有医院都能用到，价格昂贵，费时。同时，CT静脉造影导航需要静脉注射造影剂，可能造成过敏反应。Hamasaki介绍了一种简单的方法，通过3D-CT将横窦-乙状窦复合体投影到颅骨表面。该方法不需要神经导航装置和造影剂。但是该作者未能将工作站中的信息转移到术中患者的头颅上[8]。
在本研究中，我们提出一个用3D-CT重建影像技术模拟首枚钻孔，来暴露横窦-乙状窦交角。在我们医院，岩骨薄层（2mm）扫描是常规检查，可以获得有关内听道和乳突气房的信息。在岩骨薄层扫描时，3D-CT重建影像的数据也同时获得了。不需要额外的检查或造影剂。薄层，2mm厚CT影像，通过容积重建方法在数分钟内就能重建完成。通过基本的剪切和裁剪工具就能完成模拟过程，不需要额外的高级软件。
乙状窦在横窦离开小脑幕的位置与横窦直接延续。它在颞骨乳突部的深沟内弧形向下向内，后者称为乳突沟。乳突沟能在3D-CT重建颅骨影像中清晰显示。于是，也就能显示乙状窦（包括横窦-乙状窦交角）的位置。那么，如何用3D-CT影像在颅骨表面定位横窦-乙状窦交角呢？为了将横窦-乙状窦的位置投影到颅骨表面，我们用“circle cut”工具在横窦-乙状窦交角上作一个模拟钻孔（直径1cm）。根据它与颅骨表面标志的关系，钻孔的位置就可以在颅骨表面确定。
本研究中所用到的一个骨性标志是二腹肌沟顶点，即二腹肌点[12]。Avci报道在24例标本中85%的二腹肌沟位于乙状窦沟上。他发现乙状窦沟总是位于乳突沟顶点的外侧，它们之间的距离小于2mm[1]。Raso发现在254例标本中二腹肌点和乙状窦沟的平均距离为3.10mm。在右侧，49.6%标本的二腹肌点位于乙状窦沟上，在左侧，29.9%标本的二腹肌点位于乙状窦沟上[12]。所以，二腹肌点很靠近乙状窦沟内侧。而且，我们一直把它作为开颅的外侧边界，每次都显露它。在开颅过程中，二腹肌点很容易找到。它的位置就对应乳突切迹的顶点。另一个骨性标志是星点。星点是一个经典的表面标志，在后外侧开颅时容易看到。据Avci报道虽然星点在干燥的颅底上容易确定，但是在尸体标本中，60%都不能清晰的辨认，这样影响到它可常规作为一个深部结构的标志[1]。干燥颅底和尸体标本的差别在于骨缝中的软组织。有时，尤其是老年人，骨缝骨化了，星点也不清晰了。在这种情况下，我们通常会用电凝器去除骨缝里的软组织。然后在术野中用双氧水。这种方法可以使汇集在星点上的骨缝看上去就像在干燥颅底上的一样。这样，星点就容易确定了。顺便说一下，如果星点的确不能清晰的辨认，也可以用其他标志，比如明显的导静脉孔。
而且，在本研究中，我们每次在CT骨窗中都可以找到星点。我们认为这是因为CT骨窗不受骨缝中软组织影响的缘故。于是，星点就作为O点。连接二腹肌点和星点的直线就作为X轴。Y轴则与X轴垂直，并经过O点。
虽然颅底的表面有少许凸出，但是术野的面积小，也可以看做是一个平面。这样，在该坐标系中可以测量出钻孔的坐标。于是，经过测量后，可以准确的钻孔，来显露横窦乙状窦交角。这样可以早期确定开颅的方向，限制开颅的大小，防止不必要的大范围暴露，防止过多地去除骨质，并且缩短手术时间。实际上，该技术可以用于任何需要显露静脉窦复合体的后外侧开颅，比如经岩骨-乙状窦前入路，在该入路时，钻孔的理想位置是在横窦-乙状窦交角的上方，这样可以显露横窦-乙状窦交角的边缘[9]。
结论
该基于3-D CT的简洁方法有助于准确的钻一即安全又适合的骨孔，来显露横窦-乙状窦交角的边缘。该方法即避免静脉窦的损伤，又可以减少后外侧开颅所造成的骨质缺损。该方法在手术计划的实际运用中是足够精确的。
[评论]
Mario Giordano，汉诺威，德国
在这个阐述完整详尽的技术报告中，作者报道了一个使用3D计算机断层扫描重建和颅骨外表面解剖标志来术前和术中定位横窦-乙状窦交点的方法。他们使用这个步骤在18例乙状窦后入路手术中正确定位钻取初始钻孔。
横窦和乙状窦是乙状窦后入路的基本标志，它们为开颅和硬脑膜剪开提供了定位。无论如何过度暴露是不必要的，其造成的损伤会给患者带来灾难性的后果。因此建立坐标系统来定位横窦-乙状窦交点的想法是有趣的，因为众所周知个体之间解剖有差异。
这篇直白明确的文章有助于对颅表和颅内结构的联系有更好的认识，因此更需要这类的文章在年轻神外医生日常锻炼里来促进他们。
Guilherme Carvalhal Ribas，圣保罗，巴西
当前的神经影像重建技术允许神外医生提前计划甚至是模拟他的步骤，已经考虑好将患者个体重要的解剖标志作为他们颅外-颅内的骨性联系，他们脑沟脑回的形状，他们脑池和侧脑室的个体解剖，动、静脉和颅神经的实际位置，以及所有这些结构与需手术的病灶的联系。进一步组合使用CT和MRI影像，通过整合骨与颅内结构，肯定能加强这种术前的信息（采集）。
在这个方向上，Xia等人在本文中提出了一个简单又实用的关于定位横窦-乙状窦交点的重要特征的技术说明，这构成了枕下暴露的主要天然限制。他们的方法简单考虑到了通常可用的CT设备，且其方法已经有相当多的患者（18例）作为基础。
就我个人而言，如果我们考虑到数据差异和从实体标本所得数据有关，那我相信他们的发现并不明显不同于之前相关的解剖学研究。在一个我们之前做的研究中我们发现，一个直径1cm的钻孔在星点前1cm，且在84%的研究样本中 (1, 2, 3)钻孔向前基于顶乳缝，能暴露横窦-乙状窦交点的偏下部分，这与Xia等人的发现和插图非常吻合。
不过这种研究必然是领先普通解剖研究一步的，因为它是基于患者本身解剖及自身提供的影像数据，且这应该被鼓励才能产生更多的实用解剖数据，进而得出出乎意料的解剖变异。
参考文献
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译者：张晟，连云港市第一人民医院，神经外科。 原作者兼审校：夏雷，温州医科大学附属第一医院神经外科，博士，副主任医师。主持和参与国家级省部级课题5项，发表SCI论文5篇。
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