【诺华CCOS名家专访系列报道】卢海教授谈眼内异物伤的治疗要点——千锤百炼出真知 乘风破浪扬风帆

继颜华教授回顾和展望了中国眼外伤领域的发展历程，马志中教授介绍了视网膜遗传性疾病治疗方面的前沿进展后，由 诺华公司 主办的眼外伤领域 “三剑客”系列专访迎来了国内知名眼科专家、北京同仁医院卢海教授，卢教授基于自身研究成果分享了眼内异物治疗中的若干要点，并分析了眼内异物治疗理念上的转变，内容发人深省。

眼内异物是眼外伤中一个非常重要的致伤类型，其存在不仅意味着患者将来有可能面临眼内感染的问题，更重要的是治疗的难度也会更大一些，医生需要整合更多技术，如果治疗原则把握不好，预后自然难以得到保障。

从临床角度来看，眼内异物千差万别， 卢教授团队就对过去10年内就诊于同仁医院的眼内异物患者进行了回顾性分析 ，旨在观察致伤原因是否具有特点，临床表现是否具有共性。这样从防治角度来看，就能弄清哪些患者容易得哪种外伤、眼内炎，哪些患者容易发生眼内异物伤，眼科医生也可以基于研究结果对家庭生活或者劳动场合的防护提出一定建议。从治疗角度来看，医生也可以根据患者的临床表现得出相应的趋同性认识。

卢教授团队目前已经在研究中得到了很多有价值的信息，例如许多发生眼内异物伤的患者都是经常从事体力劳动的青壮年，这些患者一旦眼睛受伤，如果治疗效果不佳，就会严重影响其今后的劳动能力。因此卢教授提出在容易发生眼内异物伤的环境中，建议劳动者佩戴保护性眼镜，这样能够极大地降低眼内异物伤的发病几率。同时从治疗的角度来看，眼内异物伤比其他开放性眼外伤更容易发生眼内炎。因此卢教授提醒年轻医生，在接诊眼内异物伤患者时，一定要特别关注眼内炎的发生情况。

从性别来看，男性明显多于女性。经常出现在生产劳作、房屋装修等场所的男性因为常进行捶打或者装修类工作，比较容易发生眼外伤，尤其是当他没做相应的防护措施的时候更容易发生眼外伤。女性患病比例明显减少，但是女性在从事家务劳动时，例如进行剁菜、钉钉子的操作时，也可能发生眼外伤。

现今眼内异物伤的治疗 方式与10~20 年前的治疗方式相比发生了非常大的变化。由于现在有了微创眼外科手术技术，医生可以在第一时间对眼外伤进行非常精密的一期急诊缝合，同时可以通过更精准的微创玻璃体手术技术将眼内异物取出，不仅手术损伤更小，更重要的是规避了传统异物取出手术带来的一些中远期并发症，例如玻璃体牵拉、锯齿缘并发症、远期视网膜脱离等问题。技术进步不仅意味着治疗效果的提升，更重要的是治疗理念的转变。

对于成人患者，医生可以单纯地将疾病的治疗明确地分为白内障手术和玻璃体切除手术，但是对于儿童患者是不能这样做的。儿童眼球仍处在发育阶段，单纯的白内障手术可能会对眼球产生触动，引发继发性青光眼、再次增殖等一系列问题，远期甚至还有发生视网膜脱离的危险。因此在儿童内眼手术，尤其是在儿童先天性白内障等疾病的治疗中，很好地处置前玻璃体是保证治疗效果和避免远期并发症发生的一个必要条件。至于如何做好前玻璃体的处置，这是一个仁者见仁、智者见智的事情，卢教授认为医生在有良好的成人玻璃体手术技术的基础上，还要有发育学的概念，要考虑到这是在儿童眼内做手术，患儿在几十年后眼睛会发生怎样的变化，这样手术才能做得更加到位，更加精湛。

眼外伤治疗主要难在它的不确定性，病情千差万别，非常考验医生的综合手术技能，同时医生还要考虑到病情变化的所有可能性，包括眼压、伤口和视网膜等问题。一个优秀的眼外伤专家应该对疾病进行全面详尽的评估，将眼前节和眼后节技术整合在一起，这样才能处理好眼外伤。卢教授强调道，要将眼作为一个整体来看待，治疗中要整合更多技术和理念，这是眼外伤治疗必须遵循的基本原则。

Coat's病 对于儿童眼球的损伤是很大的，该病患病早期可以按照教科书上经典的激光、冷冻 方法进行治疗。但其实临床上接诊的Coat's病患儿往往已经到了晚期，已 出现严重的视网膜脱离并发症，此时如果按照教科书上的理论，这些患儿可能已经没有手术机会了。但是新的药物、激光和玻璃体手术技术使得这些在十几年前必须放弃的病例现在有了治疗机会。医生可以通过眼内注射抗血管内皮生长因子（ VEGF ）药物使视网膜脱离得到明显的改善和抑制，达到经典的激光或者冷冻治疗的标准，这时就可以按照经典的方法进行治疗了。由此可见，新的药物技术 为Coat's病的 治疗提供了更多机会，现在绝大多数晚期 Coat's病 患儿都可以通过这种方式得到有效治疗。

卢教授谈到，在治疗较晚期的Coat's病 患儿 时，他经常会使用抗VEGF药物雷珠单抗。雷珠单抗是 目前在我国应用得比较多的、经得起大量临床病例检验的 一种抗VEGF药物 ，其拥有全球几百万人的临床注射经验，安全性和有效性已经得到了大数据的支持 。在治疗Coat's病时，医生的治疗对象是 儿童，用药需要更加慎重，首先应考虑药物的安全性，其次才是药物的有效性。

卢教授团队既往做了大量在 Coat's病患儿 眼内注射雷珠单抗的治疗，在安全性和有效性方面都有很好的表现，目前治疗中未见明显的眼部和全身不良事件发生，尤其是在医生很关心的药物入血后对儿童心肺功能发育是否有影响的问题上，经过密切监测也没有看到任何全身不良反应的发生，这让医生感到心里是比较踏实的。

抗VEGF药物 在儿童眼中的使用还有很多问题有待进一步探索，期待未来有更多眼科医生分享这方面的临床经验。

不同类型的脉络膜新生血管（CNV）对于抗VEGF药物的应答反应不同， 有的 患者注射1~2针抗VEGF药物 就有反应，但是有的患者需要注射更多针以后才会出现明显效果。卢教授认为也许药物有蓄积累加的作用，医生在治疗患者的过程中应该有足够的耐心，对疾病有自己的判断，治疗上经得起考验。卢教授 判断CNV对于抗VEGF药物 应答与否不仅看视力，还看眼底组织学改变。如果患者的组织学上有应答，但是视功能暂时没有应答或者延迟应答，此时就应坚持注射。卢教授认为组织学上的改变是视功能改变的一个最基本的前提条件，只要组织学上有应答，患者就有改善视功能的希望。