AP 之后做胃镜，竟然发现了…… | 图霸真题 · 协和八

真题回顾

47 岁女性，因剧烈腹痛诊断急性胰腺炎（AP），药物治疗 6 周后腹痛缓解，但仍有腹部不适，就诊于我院，复查影像学如图，该患者胃镜最可能出现的结果是：

A.胃底静脉曲张

B.食管静脉曲张

C.食管胃底静脉曲张

D.异位胰腺

答案及解析

此题答案为 A.胃底静脉曲张。

CT 上可以看出胰尾（白色箭头指向）形成了一个巨大的囊性病灶。该病灶有包膜，内部 CT 密度不均匀，结合病史应考虑胰腺「 包裹性坏死 」（walled-off necrosis, WON）。胰腺 WON 压迫到了脾静脉，继而诱发了 脾静脉血栓形成 （黄箭头所示）。

胰腺 WON 可在中（重）度急性胰腺炎（MSAP）和重度急性胰腺炎（SAP）起病 4 周后出现，有完整的非上皮性包膜，其实际上是胰腺周围的 ANC（急性坏死物积聚）发展而来。WON 囊壁由纤维组织和肉芽组织构成，囊液内含有组织碎片和大量胰酶。约 80% 的 WON 为单发，胰体、尾居多，常与胰管相通。大的囊肿如压迫脾静脉，可致脾大、脾静脉血栓形成等。脾静脉血栓形成后静脉压力增高，可导致区域性门脉高压。继发于脾静脉血栓形成会有一些侧支循环，这些侧支循环围绕着胃短静脉、胃冠状静脉、胃网膜静脉等血管形成。胃短静脉和胃冠状静脉之间也可形成交通支（如下图所示），胃短静脉内血流方向发生改变，于是脾脏内的血液经由胃短静脉、胃冠状静脉汇入门静脉。胃短静脉由于接受来自脾脏的静脉血而扩张，继而在黏膜下层形成胃静脉曲张。因此，在这种情况下胃镜检查最可能看到的改变就是 胃底静脉曲张 （左半门脉高压、胰源性门脉高压）。

AP 继发胃底静脉曲张 Picture from HPB (Oxford). 2011

值得注意的一点是，这个过程与与肝内型门静脉高压(如肝硬化)不同。肝内型门脉高压主要的侧支血流是通过右和左胃冠状静脉，只有一小部分流经胃短静脉，导致其主要表现是食管静脉曲张，或同时出现食管静脉和胃底静脉曲张。

本题考点是急性胰腺炎后一系列典型的病理生理过程： 急性胰腺炎 → 胰腺包裹性坏死 → 脾静脉血栓形成 → 区域性门脉高压 → 胃底静脉曲张 。

参考文献：

1. 王辰, 王建安. 内科学[M]. 人民卫生出版社, 2016

2. Nadkarni N A, Khanna S, Vege S S. Splanchnic venous thrombosis and pancreatitis.[J]. Pancreas, 2013, 42(6):924-931.

编辑 ：九眼独活

审阅 ：北京协和医院消化内科 吴东医师

鸣谢 ：感谢北京协和医院内科读图大赛组委会的支持

质控 ：灯盏细辛