肌钙蛋白升高多少可以诊断心梗？3 倍？10 倍？

心血管时间 · 公众号 · · 2024-03-28 17:33

正文

心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）是心肌坏死最敏感和特异的指标，可以检出非常微小的心肌损伤，阳性出现较早，消退也较 CK-MB 延迟。

欧洲心脏病学会/美国心脏病学会（ESC/ACC）支持将 cTn 检测应用于心肌梗死的诊断，即在结合临床的基础上，只要 cTn 升高就可以诊断心肌梗死，不必再行 CK-MB 检查。但是，临床诊治过程中也会出现这样那样的疑问。

cTn 高到多少可以诊断心肌梗死？

根据第四版「全球心肌梗死定义」标准，急性心肌梗死诊断 1 + 1 模式：心肌酶学标志物（cTn）升高，伴下列至少 1 项：

① 心肌缺血的临床症状；

② 心电图出现新的心肌缺血变化；

③ 心电图出现病理性 Q 波；

④ 影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。

到底 cTn 升高到多少诊断心肌梗死？有的学者说是 3 倍，有的学者说是 10 倍。根据 2012 年「全球急性心肌梗死统一定义」，超过正常参考值上限的第 99 百分位数值即可。

何谓超过正常参考值上限的第 99 百分位值？其实这个是统计学术语，就和中位数 P50，第一四分位数 P25 差不多。

简单举个例子，选择 100 个正常人，抽取 cTn，按照 cTn 数值大小排序，第 50 个人对应的 cTn 数值（比如 6 ng/L）就是中位数值，第 99 个人所对应数值（比如 14 ng/L）就是第 99 百分位数值，超过这个数值就被界定为异常。

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需要注意的是，刚接受 PCI 术后如果再发心肌梗死这个诊断标准是超过正常参考值上限的第 99 百分位数值的 5 倍；刚接受 CABG 如果再发心肌梗死这个诊断标准是超过正常参考值上限的第 99 百分位数值的 10 倍。

此外，指南之所以用超过第 99 百分位数值的表述而不用具体数值，是因为不同生产厂家，这个值是不一样的。不同地区，不同人种这个具体数值也会有点差别。

cTn 水平升高就一定是冠心病急性心肌梗死？

通常将急性心肌梗死分为 5 型：自发型急性心肌梗死、心肌氧供失衡型急性心肌梗死、猝死型急性心肌梗死、PCI 相关性急性心肌梗死、CABG 相关性急性心肌梗死。

如果是室速、室颤或休克引起心肌氧供失衡，心肌细胞坏死，它符合目前急性心肌梗死定义，在临床表现上 cTn 水平升高、心电图改变。但其治疗重点已不再是血运重建、抗血小板聚集、抗凝、稳定斑块等。

2012 年「全球急性心肌梗死统一定义」更进一步对 cTn 水平升高的临床意义做了说明：cTn 水平升高仅能代表心肌细胞损伤，而由于冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死，仅仅是心肌细胞损伤的众多原因之一。

目前心肌细胞损伤的原因众多，具体如下：

此外，有些类型疾病无论从临床症状、心电图表现、心肌酶学变化上都很难与冠心病急性心肌梗死区别，如主动脉夹层、坏死性胰腺炎、非冠脉闭塞原因引发的左心衰竭。

因此我们对冠心病急性心肌梗死的诊断不能仅仅局限于 cTn 水平升高，在此基础上要综合各种临床表现和检查手段综合评定，切勿将 cTn 水平升高和冠心病急性心肌梗死画等号。

如何看待 cTn 和心力衰竭？

临床工作中经常会遇到心衰患者 cTn 升高，这时我们会出现疑惑，到底是冠心病急性心肌梗死引起的 cTn 升高还是心衰造成的 cTn 升高？

为了说明这个问题需要把它倒过来看，心衰与 cTn，我们的关键词是心衰。

首先，心衰分为急性心衰和慢性心衰；其次，心衰的病因学诊断是重点。

如果是慢性心衰，经规范药物治疗后，长期慢性心衰是不能和急性心衰纳入统一体系评价 cTn 意义的。且在慢性心衰前提下，即使中、重度心衰也很难引起 cTn 10 倍以上的增高。

如果是 ST 段动态改变或新发左束支阻滞或病理性 Q 波，此时如果有 cTn 增高伴有心衰，那么在 12 小时内甚至 24 小时内各种血运重建的收益是明显的，这个时候大家都不会去纠结是心衰引起的 cTn 增高还是冠心病急性心肌梗死引起的 cTn 增高。