本文原载于《
中华眼科杂志》2017年第10期
葡萄膜炎临床常见，目前是全球范围内第3位致盲性眼病
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，其病因复杂。多数葡萄膜炎为非感染性，少数为感染性葡萄膜炎或伪装综合征
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。葡萄膜炎可以是眼部独立的疾病，也可以是全身疾病的眼部表现，因此葡萄膜炎的种类繁多。尽管临床检查、检验手段日新月异，但是仍然有30%~70%的葡萄膜炎病因不明
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。
常见的葡萄膜炎可根据临床表现进行诊断，不需要对外周血进行检验以筛查病因，如Vogt-小柳原田病、白塞综合征、Fuchs综合征、急性视网膜坏死等。部分葡萄膜炎具有典型的临床体征，如急性前葡萄膜炎伴前房纤维素样渗出，常常提示为人类白细胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）B27相关性前葡萄膜炎，可进行外周血HLA-B27检查。因此，葡萄膜炎的病因筛查应根据患者的病史及临床表现，进行必要的有针对性的辅助检查，不应盲目检查，造成医疗资源和费用的浪费。
一项最新的国际多中心随机对照前瞻性研究结果显示，根据临床表现有目的地选择辅助检查与全面进行辅助检查比较，在筛查葡萄膜炎病因方面两者的病因检出率差异无统计学意义（前者为49.5%，后者为54.5%，
P=
0.202 9），但是后者比前者的辅助检查项目明显增多（
P<
0.000 1）
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。研究结果提示：第一，葡萄膜炎可获得明确病因诊断者约占50%；第二，缺乏针对性的临床辅助检查，可能给患者带来额外的负担。
葡萄膜炎的辅助检查常用于病因筛查和治疗效果随访。应该说，不是所有葡萄膜炎均需要查找病因。对于临床诊断明确者，无须查找病因；然而对于病因不清的双眼葡萄膜炎或单眼葡萄膜炎反复发作者，可考虑查找病因，包括进行外周血检查、眼部影像学检查，必要时可行眼内液检查。以下是诊断葡萄膜炎常用的检查项目，在临床工作中应认识其使用误区，以提高辅助检查的有效性。
一、外周血检查
包括血清学和细胞学检查。常用的血清学检查包括血常规项目、肝肾功能、红细胞沉降率、C反应蛋白、乙肝表面抗原、快速梅毒血浆反应素试验（筛查梅毒）。上述检查常用于葡萄膜炎患者全身用药前的健康状态评估，同时排除全身活动性疾病和特殊感染。对于急性前葡萄膜炎，尤其伴有前房积脓或前房纤维素样渗出者，可检查HLA-B27、红细胞沉降率、C反应蛋白
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。对于肉芽肿型葡萄膜炎，可考虑检查血管紧张素转化酶（排查结节病）、结核菌素皮肤试验和干扰素淋巴细胞刺激试验（排查结核）。若临床拟诊结节病，玻璃体雪球样混浊或周边多灶性脉络膜炎常与胸部CT异常相关
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。对于脉络膜炎，无论是多灶性还是匐行性，均需要排查结核菌感染
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。对于儿童葡萄膜炎，可检查抗核抗体，筛查青少年特发性关节炎。对于视网膜血管炎，可考虑检查抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体及结核相关检查，除外全身自身免疫性疾病或结核菌感染。
常见误区：对于儿童葡萄膜炎，检查感染4项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体及抗原初筛）。学龄儿童几乎不可能感染梅毒或人类免疫缺陷病毒。血清弓形虫抗体（toxoplasmosis，T）、风疹病毒抗体（rubella，R）、巨细胞病毒抗体（cytomegalovirus，C）、单纯疱疹病毒抗体（herpes simplex virus，H），即TORCH检查，常用于筛查病毒相关葡萄膜炎，但是实际达不到这个目的，除非同时进行眼内液相关病原体抗体检测，以计算goldmann-witmer系数。血清病原体IgG抗体阳性无法说明是近期感染，更不能说明是眼内的相关感染。此外，干扰素淋巴细胞刺激试验被常规用于葡萄膜炎病因筛查。该检查费用高，耗时相对较长，仅应该用于临床高度怀疑结核性葡萄膜炎患者，如多灶性脉络膜炎、匐行性脉络膜炎、病因不清的双眼视网膜血管炎等，而不应该用于葡萄膜炎病因的常规筛查，给患者带来不必要的经济负担，并可能延误治疗。
二、眼科影像学检查
眼科影像学检查项目较多，包括FFA、脉络膜血管造影、超声检查、OCT、相干光层析扫描血管成像术、UBM、视野、电生理检查等，用于评估炎性反应的活动程度和随访治疗效果。影像学检查须有明确的检查目的，不是所有的影像学检查均需要用于葡萄膜炎患者，应首选无创检查。Vogt-小柳原田病初诊时，常需要做FFA明确诊断，但是随访治疗效果可以采用无创的OCT或B超检查，以明确黄斑区视网膜下积液的吸收情况或视网膜脱离是否平复，没必要频繁重复FFA检查。
常见误区：近年超广角眼底照像FFA检查广泛用于眼科临床，其目的主要是观察周边部视网膜病变。但是，Vogt-小柳原田病的病变早期主要位于眼底后极部及视网膜血管弓附近，应用超广角眼底照像FFA，势必造成对后极部病变细节观察不足，失去具有诊断价值的图像。此外，频繁使用FFA随访治疗效果，如每2~3个月甚至更频繁行FFA，用以观察视网膜及视网膜血管的变化，此做法不妥。治疗效果的判断可以根据临床表现或采用无创辅助检查方法观察，必要时如停用全身糖皮质激素或免疫抑制剂前，可复查FFA明确眼底是否还存在活动性病变。再者，电生理检查如多焦视网膜电图、VEP检查或视野检查，对于葡萄膜炎的诊断无意义，除非用于并发症的随访或鉴别诊断，因此对于葡萄膜炎患者，无需无目地进行电生理检查。
三、眼内液检查
