应激性溃疡（stress ulcer，SU）通常在发生重大创伤或严重疾病后数小时内，一般发生于胃底和胃体，是胃黏膜保护机制与胃酸生成之间失衡所致。有研究对大面积烧伤或颅脑损伤 72 小时内的患者行内镜检查，发现有超过 75% 的患者存在急性黏膜异常。
什么情况下需要预防性使用 PPI？
美国卫生系统药剂师协会（American society of health-system pharmacists, ASHP）制定的指南推荐，所有消化道出血风险高的危重患者都应接受应激性溃疡的预防性治疗。
2016 年《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则》（以下简称指导原则）中提出了 ICU 危重患者预防应激性溃疡的药物使用指征，具体如下：
1. 具有以下 1 项高危因素的患者应使用预防药物
（1）机械通气超过 48 h；
（2）凝血机制障碍（国际标准化比值（INR）＞1.5，血小板（PLT）＜50×
10
9
/L 或部分凝血酶原时间（APTT）＞正常值 2 倍）；
（3）1 年内有消化道溃疡或出血病史；
（4）严重颅脑、颈脊髓外伤（颅脑损伤格拉斯哥昏迷评分 ≤ 10 分）；
（5）严重烧伤（烧伤面积＞30%）；
（6）严重创伤、多发伤（创伤程度评分 ≥ 16）；
（7）各种困难、复杂的手术，如复杂肝脏手术、器官移植、手术时间较长（＞3 h）等；
（8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；
（9）急性呼吸窘迫综合征；
（10）休克或持续低血压（持续低血压＞30 min 指收缩压＜90 mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）或较基础血压降低＞40 mmHg）；
（11）脓毒症；
（12）心脑血管意外；
（13）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。
2. 同时具有以下任意 2 项危险因素的患者也应考虑使用预防药物
（1）ICU 住院时间＞1 周；
（2）粪便隐血持续时间＞3d；
（3）大剂量使用糖皮质激素（剂量＞氢化可的松 250 mg/d）；
（4）合并使用非甾体类抗炎药。
值得注意的是，聂娇等认为一般手术术后，如头部创伤、多处软组织损伤、锁骨骨折切开复位内固定术、跟骨骨折切开复位内固定术，不存在术后禁食，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。
此外，对于没有消化道出血高风险或非重症患者，应根据患者综合评估患者出现 SU 的风险，必要时进行应激性溃疡的预防性治疗。
如何选择 PPI ？
2013 年美国学者 Herzig 等进行了一项纳入 75723 例非重症患者的大型队列研究，建立 SU 致消化道出血的临床风险评分系统。具体评分可参考下表。
表 1 应激性溃疡致消化道出血的临床风险评分系统
注：低危＜7 分，低中危 8～9 分，中高危 10～11 分，高危＞12 分
药物预防 SU 的目标是控制胃内 pH ≥ 4，PPI 能够迅速改变胃内酸性环境，是预防 SU 的首选药物，其次是 H2 受体阻滞剂（H2-RA）。
表 2 应激性溃疡不同临床风险状态下的药物选择
注：a: 基础疾病和危险因素；b:
依据药物经济学原则选择药物
。
目前对于预防 SU 的停药指征尚不明确，指导原则中建议以患者临床出血的风险降低，可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防 SU 停药时机。但对存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，建议至能经口进食满足所需营养时停药。
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质子泵抑制剂：不是想用就能用
编辑：于昉
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参考文献
1. DePriest JL. Stress ulcer prophylaxis. Do critically ill patients need it? Postgrad Med 1995; 98:159.
2. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP Board of Directors on November 14, 1998. Am J Health Syst Pharm 1999; 56:347.
3. Herzig SJ, Rothberg MB, Feinbloom DB,et al. Risk factors for nosocomial gastrointestinal bleeding and use of acid-suppressive medication in non-critically ill patients［J］.J Gen Intern Med,2013,28(5): 683-690.
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