限制了膳食脂肪、却压不下甘油三酯指标
有一样东西、尤其中年以上人群非常在乎、常常敏感、甚至担忧。这样东西简称TG。不要误解、我不谈政治：TG在这里是Triglyceride、即甘油三酯的缩写。甘油三酯实际上就是中性脂肪、占据人体脂类的绝大多数、高达95%。很多中老年人健康体检或者在医院一查看到这个指标很高、就会忐忑不安。是的、大名鼎鼎的三高：高血压、高血脂和高血糖之一的高血脂指的就是血液中胆固醇或者甘油三酯过高或高密度脂蛋白胆固醇（HDL）过低而导致的血脂异常状况。千万不要小看高血脂、它正是动脉粥样硬化的罪魁祸首、是心脑血管病发生发展的危险因素。更加糟糕的是初期非常隐匿、大多没有任何临床症状、到了症状显著之际往往已经发展到相当严重的程度、甚至已有生命威胁。因此高血脂是典型的『隐形杀手』。
前几日分享了著名期刊英国柳叶刀发表于八月末的文献内容之后、有不少读者过来询问、想要深入了解下去。说实话以前我也重复过很多次：营养学总体而言直至今日仍旧缺乏确切证据、且各种研究的设计、严谨程度与品质也良莠不齐、还有一些东西也无法或者很难、或者缺乏条件进行直接比较、所以很难用一两篇用手机可以较轻松看完的简短文章来说清楚、反而不如一道来品味一下其他研究、其他信息、一段时间之后通过Critical Thinking的思辨方法来获得大家自己的观点和体会说不定更加合理、更加有意义。津婉就想继续分享一些信息给到大家。
我们先来看2008年顶级医刊NEJM的一项研究。这项研究和刚才提到的柳叶刀的大型前瞻性队列研究这类观察型研究不同、这是一项直接介入型研究。
N Engl J Med. 2008;359:229-241.
这项研究将肥胖男女322人分为三组：
①限制热量限制油脂组——限热限油组。
②限制热量但可以摄入油脂组——地中海饮食组。
③不限热量不限蛋白质不限油脂但每日糖分摄入量限制于120克以内组——限糖组。
以这个方式追踪了两年（24个月）之后三组中减重效果、甘油三酯下降效果、HDL增加效果、糖化血红蛋白HbA1c改善效果最佳的一组是限糖组。
更加耐人寻味的是：限热限油组反而是三组当中甘油三酯和体重双双最降不下来的一组。
↑红色为限热限油组。黄色为地中海饮食组。蓝色为限糖组。
按照传统思维方式、只要控制了膳食脂肪、体脂当然会下降、体重当然也会下降、这么符合直觉的事情还用问吗？所谓符合直觉、尤其是八零后生人的这一代只要回忆下儿时熬猪油的场景：你爹（或你奶奶你外婆你姥姥你妈）熬好了猪油、猪油渣子剩下来嚼嚼吃了（好香啊！）、猪油则小心翼翼地都乘在一个碗里（接下来很长一段时间在家吃饭的食欲就靠它来勾引了）、晶亮透明地。但只要片刻之后、猪油冷却凝固、变成了白花花的一大块。此时你开展想象：这白花花的油脂吃下去之后就进入了你的血液浑身游走、被体内脂肪细胞抓住吸收之后脂肪细胞就会变成更大只、你也就像气球一样肥了起来。而有些没被充分吸收的则留在了血管壁慢慢沉淀、慢慢令血管狭窄且失去弹性、动脉硬化——这样的想象是有多符合直觉、多么无可辩驳？
恩、十多年前我也是这样想的、港珍。想想十多年前对糖尿病患者的膳食指导中强调少吃油脂几乎是自然得如同呼吸一样的事情、闭起眼睛都能背诵。脂质少碰的话、包括甘油三酯在内的血脂异常、肥胖和动脉硬化等问题当然就能够预防或改善、对于糖尿病当然也有好处。
但近十年左右时间里、人们终于渐渐意识以前的认知有问题。你从膳食里获得的脂肪、并不是直接就蹭地一下滑入了血液、而是首先在十二指肠在胆汁的介入下被乳化、然后在胰腺的胰脂肪酶的作用下分解、被肠管吸收。吸收了之后脂质下一步和蛋白质结合、进入淋巴管内、然后随着淋巴管花费大约8小时左右时间慢慢地、慢慢地最后进入血液、全身游走。一言以蔽之：脂肪不会短时间就进入血液、瞬间转化为体脂。
真正直接提高血液中甘油三酯指数的关键原因不在脂肪、反而在于糖。膳食糖分摄入多则甘油三酯上去、糖分减下来则甘油三酯下来——今日营养学领域对于这一点可以说已经普遍接受。
对于膳食脂肪的误解究竟缘何而起
已经肥胖、甘油三酯指标已经不好看的人群、比起膳食减脂更加重要的是减糖。但以前为什么不这么认为、以前为什么唯独把视线都聚焦于膳食脂肪呢？
最早的源头是安塞尔·基斯博士于1958年发表的有关膳食与心脏病死亡率之间关联的著名研究——七国研究（Seven Countries Study）。论文结论是『美国人之所以心脏病高发、乃是由于膳食脂肪摄入量过多。』——结论很清晰、而且数据也列得很好看、因此几乎是瞬间、这一概念就被公众所接受、疯传、固化下来。
然而在科学上、这件事情存在一个巨大的漏洞、那就是这篇研究的结论并没有经受过严谨而充分的论证。但由于影响力实在巨大、一些东西也就被埋没忽视、以至于1977年、美国政客乔治·麦戈文向美国参议院提出『美国人若不控制膳食脂肪的话将死于动脉硬化』、是为赫赫有名的『麦戈文报告』。基于此、美国政府正式确立开始了对美国国民宣传引导减少膳食脂肪的政策、媒体和食品业也齐刷刷地将船舵切向『LOW FAT』膳食方向。
在此之后、公众总体膳食脂肪摄入量经历了显著下降。下降掉的空缺则由膳食糖分（尤其是精碳水）所取代。这一取代后果不得了：肥胖与糖尿病在美国哪里得到了扼制、相反更加上去。不要说美国是白人为主或者多种族混居国家、人种情况不同、即便在东亚黄种人的日本同样的情景依然再现：减少了膳食脂肪之后、糖尿病患者反而激增。
在日本直到1990年代、伴随膳食脂肪摄入的不断攀升、的确也呈现糖尿病患者增加的倾向。然而从九十年代后半段开始膳食脂肪摄入虽然开始降低、糖尿病患者数量却不断增加。
↑『糖尿病疗养指导指南2017版』
几乎指导了全世界40年、占据统治地位的膳食限脂理念、到了2015年版美国膳食指南（The 2015 US Dietary Guidelines、每五年更新改订一次）发布之后、终于遭遇废弃。美国膳食营养政策经历了从麦戈文报告开始至今40年间的最大转换。
其主要内容是：膳食胆固醇和膳食脂肪不再限制（Lifting the Ban on Total Dietary Fat）。理由是、即便控制这些东西也既无法预防心脏病、亦无法预防肥胖。JAMA. 2015;313:2421-22. ↓
美国膳食指南在膳食脂肪方面经历了如此变化：
最初、建议膳食脂肪摄入比例占膳食总热量的30%以内。
2005年、将比例提高到了35%。
2015年：撤销占比限制。强调摄入的脂肪种类比摄入脂肪量本身重要。
对于膳食脂肪的常识已经改变
膳食脂肪观念的改变绝非一蹴而就、而是那么多年来研究证据不断积累的结果。其中之一是2009年Journal of Clinical Lipidology（临床脂类学期刊）在分析30项研究之后发表解析结论：『膳食脂肪摄入越多、血液中甘油三酯指标越容易下降』J Clin Lipidol. 2009;3:19-32. ↓
↑研究考察了糖尿病患者和健康人分别在摄入低脂饮食和中等脂肪饮食时血脂的情况。解析了30项研究、总计对象人数为1213人。解析结论：膳食脂肪摄入越多、血中甘油三酯指标越容易下降。
基于这项研究解析结果、心脏病预防领域极为权威的机构美国心脏病学会（AHA）于2011年发表官方声明：『对于高甘油三酯血症应提高膳食中脂肪比例、降低膳食糖分的摄入』。Circulation. 2011;123:2292-333. ↓
以往40年间、公众被反复叮嘱少吃油脂、少吃油脂、少吃油脂。但未来恐怕这样的话会越来越退出公众视野。在这里、完全没有任何暗示大幅度狂吃脂肪、100%只吃脂肪这样玩极端测试的意思、而是想要说：基于最新权威机构的膳食指南意见、以往那样的对于膳食脂肪的恐惧心理已经毫无必要、膳食脂肪的摄入完全可以比以前安心许多、少纠结许多。或者换言之：如果你精力有限却希望改善自己膳食习惯中不良部分的话、不妨先从膳食糖分的摄入开始、尤其是精碳水和添加糖。
以下这些知名期刊的研究反复提示多摄入优质膳食脂肪的有益性：
①深海鱼油（Omega-3 多不饱和脂肪酸）的多摄入可降低死亡率与动脉硬化风险（注意：靠膳食吃海鱼、而不是补充剂补充）。（Circulation. 2002;105:1897-1903.）（Lancet. 2010;376:540-50.）
②多吃橄榄油和坚果脂肪、要比限脂限热膳食更加有利于降低动脉硬化发病率。（N Engl J Med. 2013;368:1279-90.）
③肉类与黄油等动物性饱和脂肪酸的较多摄入反而降低日本人脑中风风险、而心肌梗塞风险几乎不发生变化。（Eur Heart J. 2013;34:1225-32.）↓
诚然、中国弄堂巷子里大排档里用的反复烹炸过几千年的老油和反式脂肪酸当然应该极力避免、但膳食油脂、尤其是对于『好的』膳食油脂（譬如多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸等等）、不能因为一篇柳叶刀的大型观察型研究来证明『多吃油可以少死』（那篇研究针对人数巨大、因此比较的点也相对简单粗鲁了一些：比较死亡率。但很多时候健康效应差异不仅仅只是死和活这么简单纯粹）绝对是事实、然而也已经差不多可以说『膳食总热量不变的前提下、多吃点油可能反而有益（有益于血脂控制、有益于动脉硬化预防等等）』、至少应该有自信说：『多吃点油没啥害处』了。即便再退两亿六千万步、
也绝对可以说：『与其纠结膳食脂肪吃了多少、你还是先看看你的食谱里有多少碳水、以及都是些什么碳水吧！』
完。
写一篇只为一掊花生一杯啤酒、以及那么一点情怀.....↓
