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业内专家谈健康险发展之痛：如何打通“数据门”｜聚焦

科创板日报 · 公众号 · · 2024-02-25 21:59

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发展商业健康保险不仅事关生物医药产业未来，更是国内保险业做大做强的历史机遇。目前中国的商业健康险市场整体仍处于起步阶段。保险产品的设计核心是定价，而数据又是定价关键。有没有充足的、高质量的结构化数据用于精算和定价，对于产业未来至关重要。

作者 | 徐红

承载着化解医疗支付难题的期待，加速推动商业健康险的发展在诸多建议和声音中已经越来越被频繁提及。

“ 推动生物医药产业高质量发展，必须鼓励商业健康险发展 。”不久前，全国政协常委、经济委员会副主任、国家食药总局原局长、中国国际经济交流中心常务副理事长毕井泉亦公开发声。

他指出，发展商业健康险，“必须定期向社会公开分地区、分年龄、分病种的疾病发生率及医疗费用等数据，便于保险公司在精算的基础上推出适当的医疗保险产品”。

数据正是设计商业健康险产品的真正核心，也是眼下商业健康险发展所遇到的最大困难 。在接受《科创板日报》记者专访时，资深健康险专家、曾担任国际健康险再保险公司以及头部险企首席医疗官的邵晓军博士解释了背后逻辑。他告诉记者，这是因为 只有掌握了数据，保险公司才能对健康险产品做到精准定价和有效风险管理 。

商业健康险如何才能打通数据这一关？于是，这成了很多人希望敲开的一扇门。

▌ 商业健康险方兴未艾

综观世界各地医疗保障制度，无论是以美国为代表的市场医疗保障制度，以德国、荷兰为代表的社会医疗保障制度，还是以澳大利亚、中国香港地区为代表的国家医疗保障制度，以及以新加坡为代表储蓄医疗保险制度，均将商业健康保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，扮演基本医保经办合作者、补充医疗提供者、健康产业有力促进者等重要角色。

在我国，发展商业健康保险同样被纳入了多层次医疗保障体系建设的国家顶层设计。早在2020年，中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》就明确提出，“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。

到2022年，党的二十大报告又进一步明确要促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。这些顶层设计都对商业健康保险的下一步发展提出了更明确的目标和更高的要求。

中国商业健康险是伴随20世纪80年代国内保险业复业而出现，经过数十年的发展，目前已成长为一个近万亿元级别的市场。

特别是在2011-2020年间，中国商业健康险市场获得了迅速发展，规模保费持续增长。健康险原保费收入从692亿元增至8173亿元，年均复合增长率高达31.6%，远超同期人身险15%和财险11%的增速。

不过，对比发达国家来看，中国的商业健康险市场整体仍处于起步阶段，包括在产品结构上，中国商业健康险仍以重疾险为主，普遍采取一次性定额给付方式。但与国际上成熟赔付型医疗险相比，其补偿性确实存在不足，导致保障功能相对较弱。

另一方面，在经济下行、渠道改革、产品竞争等内外部因素影响下，近三年国内健康险市场的增速也有了放缓迹象，连续三年同比增速保持在个位数区间。

“商业健康险的发展已经遇到瓶颈，在主力重疾险市场逐步饱和的大趋势下， 亟需开发更多创新产品 。”就此，邵晓军强调称。

因此，在业界看来，发展商业健康保险不仅事关生物医药产业未来，更是国内保险业做大做强的历史机遇。统计数据显示，商业健康险占国内保险市场总体规模的比例，以及赔付支出占直接医疗支出的比例，均处于较低水平，反映出商业健康险市场有待进一步发展和提升。

“中国商业健康险的发展大概率会复制日本的走势。1995年，在日本进入深度老龄化社会之初，日本商业保险市场中健康保险的构成仅占到15%左右。然而到了2022年，也就是经过不到三十年时间的发展，日本商业健康险的占比已经超过40%。”展望中国商业健康险的发展前景，复旦大学经济学院风险管理与保险学系主任许闲依旧信心十足。

▌ 保险之道，数据先行

尽管各家保险公司已经认识到商业健康险的市场潜力和机遇，并加大了在这一领域的布局，但有别于寿险、财险等其他险种， 商业健康保险实际上是一项专业技术性更强、管理难度更大的业务 。

据公开资料，按照险种分类，保险产品可以分为以“人”为保障主体的人身险和以“财产”为保障主体的财产险。目前，国内保险市场仍以寿险为主导，而健康险传统业务结构则以重疾险为主、医疗险等为辅。

邵晓军告诉《科创板日报》记者，保险产品的设计核心是定价，如果从这个角度来看，那么 目前国内大多还是定价相对容易、技术门槛较低的保险产品。

“比如寿险实际上就是死亡率的定价，相关数据银保监会都有公布，保险公司拿来测算做产品就很简单。而重疾险在某种程度上也可以看作是偏寿险的一类产品，只要基于银保监会公布的28种疾病的固定发生率设计产品即可，这使得重疾产品的设计和开发具有一定的标准化和简化性。”邵晓军说。

重疾发生率的数据由银保监会统一公布，具有较高的权威性和准确性，“ 数据成熟度高，并且还是现成的，保险公司拿来做产品不仅容易，风险还相对可控。 ”对于寿险和重疾险为什么发展更好，会成为目前国内保险市场及健康险产品的主流，邵晓军进一步指出了背后一个更深层次的原因。

但相较之下， 健康险的产品设计和定价过程却要复杂很多，对数据的要求也比较高 。邵晓军表示，健康险因此就有了更高的专业壁垒。

“比如我今天要设计一款赔付型健康险产品，它可能会涉及住院率和门诊率等数据，而住院率又可以细分成不同的年龄段。但这个发生率还只是一个维度，除此之外，还需要考虑医疗使用率等复杂因素。然而， 现阶段中国的健康险市场尚未充分利用使用率定价，这在一定程度上限制了健康险产品的精细化和差异化，尤其是创新型健康险产品的发展。 ”他说。

在邵晓军看来，有没有充足的、高质量的结构化数据用于精算和定价，对于健康险产品的设计乃至产业未来都至关重要，“而保险公司只有掌握了数据，才算是有了定价权。”

▌ 医保、商保融合之后

商业健康险想要发展，无疑首先是要打通数据这一关。鉴于此，近年来，包括多家保司、医保部门在内的各方都在为之而努力。

早在2020年，由国家卫生健康委员会部署、中国移动曾牵头组建一家健康医疗大数据公司——联仁健康。公开资料显示，联仁健康注册资本金达20亿元，第一大股东是代表中国移动出资的中医资本，第二大股东是太平洋保险，另外还有济南国际医学中心产业发展有限公司、浦东投控科创基金等其他5家公司共同参与。

2023年7月底，上海市医保局等七部门又联合印发《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，提出9大类，28条新政。其中有多达16条的支持措施与商保相关，直击商业健康险发展中的多个痛点，包括将推进多方合作加强商业健康保险产品供给、数据赋能支持商业健康保险产品开发等。

而自上述“28条新政”发布以来，上海已经有多项促进商业健康保险发展的务实举措相继落地显效。包括在今年年初，上海市大数据中心、上海市医保中心、中保科联三方还共同启动了上海市医保大数据创新实验室，其目的就是为了 推进医保与商业健康保险数据的融合应用。

“商业保险公司一般很难获得政府公共的医疗数据来支持产品的定价，所以产品往往会出现定价比较高，或者带病体不容易承保等情况。”中保科联技术有限责任公司总经理何苗说道，医保大数据创新实验室的成立恰恰可以打破医保数据壁垒，让保险公司也能获得必要的医疗大数据支持，这样就可以设计出更加合理的产品。

据悉，有了医保数据的支撑，平安保险设计的首款“沪儿保”医疗险，已经在“随申办”APP上开放了投保渠道，保障对象涵盖出生28天至17周岁的少儿，在一二三级医院都可以理赔。而太保正在设计的“沪享保”，则首次将投保人的年龄，放宽到65岁，部分有结节和三高人群，也被考虑在内，同时还在争取将一些未纳入基本医保的创新药械，也纳入进来。

对于此次上海市医保大数据创新实验室的成立，邵晓军亦表示看好，认为上海率先破冰积极加强基本医保与商保合作，赋能保险业和生物医药产业发展，有望在将来形成很好的示范效应。并且，由于上海医保的数据质量全国领先，因此对于保司来说，其价值含量还特别高。

不过，有了医保数据这个“金矿”，如何从中开采出金子、梳理出商业健康险真正可用的数据，邵晓军认为这是一项极具挑战性的工作，也依然还有很长的路要走。

“现在的医保数据在脱敏后很多可能都是保司直接拿来就用，但如果只是这样的话，这些数据的价值就还没有真正发挥出来。”

“所以，我们要 对数据进一步结构化，并借此逐步将不同病种的定价模型建立起来 ，而这同样有着非常高的专业门槛，不仅需要健康险专业人才的参与，更离不开医保和商保双方的密切合作。”他说。

结构化数据为何如此重要？邵晓军进一步告诉《科创板日报》记者， 结构化数据是开发创新健康险产品，特别是设计链接“药+械”的创新医疗技术保险产品的关键 。

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