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【考点自测】
男性，25岁，2周前感冒后畏寒、发热、咳嗽，1周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血，经青霉素、头孢噻肟等治疗无效。体检：体温40℃，呼吸急促，双肺中下野闻及湿啰音。血白细胞计数25×109/L，中性粒细胞0.90。X线胸片显示双肺中下野斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。本例诊断应首先考虑为：
A．肺炎球菌肺炎
B．葡萄球菌肺炎
C．克雷伯杆菌肺炎
D．支原体肺炎
E．干酪性肺炎
☆答案和解析见本文最后
【考点分析】
| 肺炎链球菌肺炎 | 葡萄球菌肺炎 | 肺炎克雷伯杆菌肺炎 | 肺炎支原体肺炎 |
起病急缓 | 急 | 急 | 急 | 缓 |
前驱症状 | 病前数日上感史 | 全身关节、肌肉酸痛 | 病前上感症状 | 咽痛、头痛、肌肉痛 |
寒战发热 | 39℃~40℃（稽留热） | 39℃~40℃ | 39℃左右 | 38℃左右，偶39℃ |
咳嗽咳痰 | 咳铁锈色痰 | 脓性痰，量多，带血丝 | 红棕色胶冻痰（砖红） | 少量粘痰，阵发刺激性咳嗽 |
疾病特点 | 不易形成空洞 | 毒血症状明显 | 特征性砖红色胶冻痰 | 咳嗽为突出症状 |
X线 | 大片炎症浸润影或实变影，支气管充气征 假空洞征 | 肺段或肺叶实变 空洞，液气囊腔 肺部阴影易变 | 肺大叶实变
多发性蜂窝状肺脓肿 水平叶间裂弧形下坠 | 肺部多种形态浸润影 呈节段性分布 多见于肺下野 |
诊断依据 | 典型症状+体征+胸片 | 毒血症+咳嗽、脓血痰+WBC增高+胸片 | 老年急性肺炎患者 中毒症状+砖红痰液 | 临床症状+胸片+血清学检查 |
确诊依据 | 痰细菌学检查 | 痰细菌学检查 | 痰细菌学检查 | 检出肺炎支原体 |
首选药物 | 青霉素G | 耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素 | 氨基糖苷类 2、3代头孢菌素 | 红霉素、罗红霉素 阿奇霉素 |
次选药物 | 氟喹诺酮类 头孢菌素、万古霉素 | MRSA选用万古霉素、替考拉宁 | 2、3代头孢菌素 | 氟喹诺酮类、四环素类 |
巧记：首选药物——支-援-红-军-送-白-糖（支原体和军团菌首选红霉素，克雷伯杆菌首选氨基糖苷类）。
【答案及解析】
☆【考点自测】真题答案
A
☆相关解析
①根据病史及临床表现，本例很容易诊断为肺炎。胸片提示双肺多个脓肿和肺气囊肿，可诊断为葡萄球菌肺炎（B），因为葡萄球菌肺炎X线表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。
②肺炎球菌肺炎的胸片表现为大片实变影、支气管充气征、假空洞征等。克雷伯杆菌肺炎胸片表现为肺叶实变，其中有不规则透亮区，叶间隙下坠。支原体肺炎呈节段浸润影。干酪性肺炎胸片呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影。
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