围手术期干眼管理可提高屈光手术患者的满意度

Rimonci · 公众号 · 投资 · 2025-02-26 12:45

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干眼（Dry Eye Disease, DED）是一种常见的眼科疾病，其特征为泪膜功能障碍，全球患病率在9.5%-87.5%之间，平均患病率为14.6% ^[1] 。在印度，其患病率为18.4%-54.3% ^{[2

]} 。干眼可由多种医源性干预引起，包括眼科手术以及眼表或全身用药 ^{[3

]} 。它是眼部手术后常见的并发症，尤其多见于屈光手术（48%） ^{[4

]} 、白内障手术（37.4%） ^{[5

]} 和眼睑手术（26.5%） ^{[6

]} 之后，主要原因是角膜神经受损和泪液分泌改变 ^{[7

]} 。

许多患者在角膜屈光手术后会立即出现干眼症状 ^{[7

]} 。这些症状通常在术后第一周达到高峰，随后6-12个月逐渐缓解，但仍有8%-48%的患者在术后6个月内持续存在相关问题 ^{[7

]} 。准分子激光角膜原位磨镶术（LASIK）后，高达95%的患者会立即出现干眼症状，60%的患者在术后1个月内出现 ^{[8

]} ，这让角膜屈光手术医生十分担忧。据报道，印度大多数接受屈光手术的患者在12周内会出现医源性干眼症状 ^{[9

]} 。

0 1

屈光手术前后干眼的病因和发病机制

图1 既有干眼和术后干眼的病理生理学 ^{[3、8、11、12]} 。* 手术类型、屈光不正，以及诸如全飞秒激光微小切口基质透镜切除术（SMILE）中透镜的直径，和准分子激光角膜切削术（PRK）与准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）中消融区等因素，都会影响角膜神经损伤程度

干眼受多种因素影响，包括自身免疫、激素失衡、全身性和遗传性疾病、神经损伤、肠道菌群失调等内在因素，以及环境影响、行为习惯、眼表或全身用药、眼科手术等外在因素 ^[3、10] 。这些关键因素会导致眼表炎症和损伤、神经感觉异常、高渗状态和泪膜不稳定 ^[3] ，而这些正是干眼形成的核心机制。图1展示了屈光手术前后干眼的病理生理过程。

图2 图左侧展示了角膜的结构，包括表层上皮、感觉神经末梢、基底上皮、基底膜下神经丛、前弹力层、上皮下神经丛和基质等。右侧标注了三种屈光手术（PRK、SMILE、LASIK ）对角膜神经的影响 ^[11、12] ：PRK 手术会保留基质神经，但表层神经会受损；SMILE 手术会导致基底膜下神经横断，但基质神经得以保留；LASIK 手术中深层基质神经不会横断，但基底膜下 - 鲍曼层下神经会受到影响

尽管包括 LASIK、SMILE 和 PRK 在内的现代角膜屈光手术安全性和有效性都很高，但由于手术过程中角膜神经受损，干眼仍然是一个令人担忧的问题 ^[7、11] 。据报道，角膜神经损伤或横断会导致角膜感觉减退或失去知觉，这是屈光手术引起的关键病理生理变化 ^[7] 。角膜敏感性降低会损害角膜 - 泪液反射回路，影响泪液分泌 ^{[7、11、13

]} 。这些手术还会改变角膜表面，影响泪膜动力学，导致泪液分布不均和快速蒸发。此外，手术引发的炎症反应会导致睑板腺功能障碍(Meibomian Gland Dysfunction，MGD) ，进一步加重干眼症状 ^{[7、13

]} 。

值得关注的是，有研究表明，维生素 D 水平低会对干眼测试评分、泪液量、视觉相关生活质量、泪膜功能障碍和泪液高渗状态产生负面影响，这表明它可能与干眼症状存在关联 ^[14] 。此外，血清维生素 D 水平缺乏还与泪膜稳定性受损和分泌减少有关 ^{[14

]} 。

0 2

术前和术后干眼对屈光手术患者的影响

在寻求屈光手术的患者中，术前存在干眼的情况很常见，约5%-60%的患者会出现视力波动、眼内异物感和不适感等症状，这些症状可能与临床检查结果并不完全相符 ^{[3、9

]} 。这类患者术后出现更严重症状的风险更高，包括视觉效果不佳、愈合时间延长和生活质量下降 ^{[3、8

]} 。 PROWL 研究（LASIK 患者报告结局，一项前瞻性观察队列研究）显示，由于术前存在干眼，患者对视力和手术的满意度较低 ^{[15

]} 。术后干眼是屈光手术后最常见的问题之一，会对视力和生活质量产生不利影响 ^{[13

]} 。干眼引起的不适，如刺痛、疼痛、畏光或视觉疲劳，会引发患者的不满，并对他们对手术成功与否的认知产生负面影响。

因此，建议对所有屈光手术候选人进行干眼的常规筛查，以提高手术效果 ^{[7、14、15

]} 。筛查应包括眼表特征和症状的评估，以及相关的病史和用药史 ^{[15

]} 。由于 MGD 是导致干眼的主要因素之一 ^{[16

]} ，睑板腺造影已成为干眼评估的重要组成部分 ^{[16

]} 。不同屈光手术（LASIK、PRK 和 SMILE）对干眼症状的影响可以通过眼表疾病指数评分的变化、角膜敏感性降低和泪膜破裂时间来评估 ^{[12

]} 。此外，术后1个月、3个月和6个月可观察到泪液分泌减少、功能性视力受损或残留屈光不正以及症状评分增加 ^{[15

]} 。因此，术前和术后识别并治疗干眼可以改善手术效果。

0 3

干眼的管理策略

表1 药物治疗

人工泪液（不含防腐剂）

干眼治疗的主要手段 ^{[17

]}
减少防腐剂引起的角膜损伤和毒性炎症，缓解干眼症状 ^{[3

]}
含有增黏剂（如聚乙二醇、丙二醇、羟丙基瓜尔胶、透明质酸钠、聚乙烯醇、聚乙烯吡咯烷酮、保湿剂、羧甲基纤维素）、电解质、渗透保护剂、抗氧化剂和缓冲剂 ^{[3、17

]}
含防腐剂的滴眼液与不含防腐剂的人工泪液对比
频繁且长期在因手术而受损的角膜表面使用含有防腐剂（如苯扎氯铵）的人工泪液，可能会导致眼部炎症和细胞毒性 ^{[3

]}

眼表抗炎药物（类固醇和环孢素 A）

减轻炎症，改善泪液分泌，从长期来看稳定泪膜，并减轻短期急性炎症 ^{[7

]}

表2 生活方式调整

环境改善	确保足够的湿度水平，避免加重干眼症状的诱因 ^{[3 ]}
饮食改变	建议摄入 ω-3 脂肪酸、亚油酸和 γ- 亚麻酸来治疗干眼症状 ^{[3 ]}
眼睑清洁	有效的眼睑清洁，如热敷和热脉动疗法，用于治疗睑板腺功能障碍 ^{[7 ]} ，可减少蒸发过强型干眼；用茶树油眼部清洁剂擦拭眼睑边缘也可改善干眼 ^{[18 ]}
行为调整	休息和眨眼练习，特别是对于长时间使用电子屏幕的人群 ^{[10 ]}

干眼的管理旨在缓解症状、恢复眼表稳态、尽量减少角膜损伤、确保术后恢复顺利，并提高患者满意度 ^{[3、7、11

]} 。这可以根据症状的严重程度和类型。逐步进行来实现。管理的第一步包括使用眼表润滑剂和抗炎药物 ^{[7

]} 。黏液分泌促进剂和自体血清可进一步辅助术后干眼的治疗 ^{[7

]} 。表1和表2概述了屈光手术前后干眼的围手术期管理策略。

虽然积极管理干眼可以减少术后并发症并提高视力质量，但传统人工泪液通常含有防腐剂，如苯扎氯铵 ^{[3

]} ，它可通过直接和间接的细胞毒性作用对眼表造成严重损害，导致眼干、炎症、不适和迟发性过敏反应 ^{[23

]} 。另一种名为聚季铵盐的防腐剂是苯扎氯铵的衍生物，由于其毒性较低和抗菌效果更好，使用越来越广泛 ^{[23

]} 。一般来说，这些防腐剂在低频率和低浓度使用时耐受性较好，但它们的安全性受剂量、使用频率和个体眼部状况的影响 ^{[23

]} 。

因此，对于角膜表面已经受损且需要更频繁、长期使用润滑剂的屈光手术恢复患者而言，含有防腐剂的人工泪液会阻碍愈合并延长症状持续时间 ^{[3、7

]} 。所以，使用不含防腐剂的人工泪液是术后干眼管理的首选一线治疗方法 ^{[7

]} 。使用不含防腐剂人工泪液的患者报告症状缓解更快、视觉质量改善且恢复过程更顺利 ^{[7

]} 。不过需要注意的是，这些滴眼液的安全性优势取决于不含防腐剂包装的质量，以确保使用之间的无菌性 ^{[24

]} 。

0 4

围手术期有效管理干眼的建议

进行屈光手术的术前评估和患者筛选，并做好围手术期干眼管理，以确保获得最佳手术效果。
根据眼表特征、症状和相关病史，通过术后定期筛查早期发现干眼。
使用含有多种聚合物（如透明质酸和羟丙基瓜尔胶）的人工泪液，与单一聚合物的人工泪液相比，这类产品可能提供更好的眼部润滑、症状缓解、保湿效果，促进上皮更快修复，对眼表产生协同作用。
术后使用不含防腐剂的人工泪液缓解症状，让患者恢复更顺利。

0 5

人工泪液中常用聚合物及其功能

透明质酸（HA）	一种天然润滑剂，具有黏弹性和吸湿性，能持续保湿，延长泪液在眼表的停留时间，减少泪液排出，增强泪膜稳定性，并加速角膜上皮伤口愈合 ^{[19 ]} 。
羟丙基瓜尔胶（HP-guar）	一种模拟黏蛋白层的流变聚合物（胶凝剂），具有独特的自适应网状结构，可调节黏度，延长润滑剂在眼表的停留时间，改善舒适度和视觉质量，有效治疗干眼 ^{[19 ]} 。
羧甲基纤维素（CMC）	一种增黏剂，无论何种来源，都对治疗干眼有效 ^{[20 ]} 。
人工泪液中多种聚合物组合：与单一聚合物配方相比，能提供更好的眼部润滑、留存效果，并产生协同作用。
HA + HP-guar	一种不含防腐剂的配方，与单独使用 HP-guar 或 HA 相比，能提供更好的保湿保护，防止眼表干燥，增强保湿能力，缓解症状，具有更好的细胞屏障功能，提高上皮细胞活力，在人体角膜上皮细胞实验中，其组织润滑效果更持久 ^{[21 ]} ；与含 HA 的人工泪液相比，它还能促进上皮更快修复 ^{[22 ]} 。
CMC + HA	有效且耐受性良好，与单独使用 CMC 相比，缓解干眼症状的潜力更大 ^{[20 ]} 。

根据对印度眼科医生的一项调查，61.43%的医生认为人工泪液能持续缓解症状，42.86%的医生主张长期使用，58.57%的医生更倾向于不含防腐剂的配方 ^{[17

]} 。

0 6

结论

屈光手术前后干眼的高患病率带来了重大挑战，影响患者的健康、生活质量以及对角膜屈光手术的满意度。不含防腐剂的人工泪液在术后干眼管理中起着关键作用，为支持眼表愈合提供了安全有效的选择。这种方法不仅改善了即时手术效果，还培养了患者对手术治疗的长期信任，使患者更加满意，进而推动屈光手术的整体成功。无论采用何种手术方式，管理好干眼都能确保恢复更顺利，并显著提高患者满意度。

参考文献

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[1] Y Wan et al., “The global prevalence of dry eye disease and its association with economy: a systematic review,” Research Square, July 2019. DOI:10.21203/rs.2.10986/v1

[2 ] JS Titiyal et al., “Prevalence and risk factors of dry eye disease in North India: Ocular surface disease index-based cross-sectional hospital study,” Indian J Ophthalmol., 66, 207 (2018). PMID: 29380759.

[3 ] K Donaldson et al., “Call to action: treating dry eye disease and setting the foundation for successful surgery,” J Cataract Refract Surg., 48, 623 (2021). PMID: 34694257.

[4 ] KS Bower et al., “Chronic dry eye in photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis: Manifestations, incidence, and predictive factors,” J Cataract Refract Surg., 41, 2624 (2015). PMID: 26796443.

[5 ] M Miura et al., “Prevalence and characteristics of dry eye disease after cataract surgery: A systematic review and meta-analysis,” Ophthalmol Ther., 11, 1309 (2022). PMID: 35534685.

[6 ] J Prischmann et al., “Dry eye symptoms and chemosis following blepharoplasty: A 10-year retrospective review of 892 cases in a single-surgeon series,” JAMA Facial Plast Surg., 15, 39 (2013). PMID: 23329270.

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围手术期干眼管理可提高屈光手术患者的满意度

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