长久以来，冠脉介入治疗（PCI）就是基于冠脉解剖学影像的结果，比如冠脉狭窄程度超过70%以上医生就建议支架植入。然而，近年来随着FAME，FAVOR等研究的开展，通过冠脉功能学评估（冠脉血流储备分数（FFR）和iFR等）判断的冠脉血流受限，逐渐成为是否进行冠脉PCI的金标准。然而，我们都知道很多致死性的急性冠脉综合征（ACS）或心脏骤停，并不是因为冠脉血流的慢性受阻造成的，而是不稳定斑块的瞬时破裂。那么，如果斑块并没有显著影响血流，但它被证明是不稳定的，是否应该启动PCI治疗呢？近期，美国心脏病年会ACC 2024和Lancet杂志同期发表了PREVENT研究，探讨了这一有意思的话题。
PREVENT是一项在四个国家的15家研究医院进行的多中心、开放标签、随机对照试验。本研究纳入了18岁及以上，通过冠脉腔内影像学技术识别出的非限流性（分数流量储备>0.80）易损斑块患者（要求患者在4个易损斑块特征中具有2项），并将其随机分配（1:1）至PCI治疗加最佳药物治疗组或单纯最佳药物治疗组，按糖尿病状态及在非研究目标血管进行的经PCI治疗情况进行分层入组。所有入组患者均持续进行年度随访，直至最后一名入组患者随机化后2年。主要研究结果是以意向治疗人群为基础，在2年内评估的由心源性死亡、靶血管心肌梗死、缺血驱动的靶血管重建或因不稳定或进展性心绞痛而住院的复合终点。首次事件发生的时间估计采用Kaplan-Meier方法计算，并使用log-rank检验进行比较。
研究结果显示：从2015年9月23日至2021年9月29日，共筛选了5627名患者，其中1606名符合条件并被随机分配到PCI治疗组（n=803）或单纯最佳药物治疗组（n=803）。1177名（73%）患者为男性，429名（27%）为女性。1556名（97%）患者（PCI治疗组n=780；最佳药物治疗组n=776）完成了2年的主要结果评估随访。2年时，3名（0.4%）PCI组患者发生了主要终点，而在最佳药物治疗组为27名（3.4%）患者（绝对差异-3.0百分点[95%置信区间-4.4至-1.8]；p=0.0003）。预防性PCI治疗对主要复合终点终的每一组成部分的效果方向均一致。PCI治疗组与最佳药物治疗组之间的严重临床或不良事件没有差异：2年时，分别有4名（0.5%）与10名（1.3%）患者死亡（绝对差异-0.8百分点[95%置信区间-1.7至0.2]）；9名（1.1%）与13名（1.7%）患者发生心肌梗死（绝对差异-0.5百分点[–1.7至0.6]）。
本研究通过RCT临床试验回答了一个非常重要的问题：即便斑块不大，没有显著影响冠脉血流，但是它从解剖影像学判断是个不稳定的斑块，是否就应该进行支架植入？本研究的结果支持对明确有斑块不稳定特性的冠脉病变进行支架植入，这样在2年的时间内实际可以减少90%左右的主要心血管不良事件。当然，本研究也存在多种偏移，比如没有设盲和PCI组有更好的抗血小板策略。总体来说，我们现在很难说血流受限应该更加受到关注，还是斑块的结构特性应该更加受到关注。我感觉应该是两者都应该受到关注。临床术者应该收集患者完整的冠脉结构与功能学信息，根据两个维度上支架植入的标准再进行综合考量。目前，好比FAME，FAVOR等研究从冠脉功能维度打了冠脉结构维度两拳，PREVENT研究又从冠脉结构维度又还击了一拳。除了这两个维度之外，冠脉的径向应变（RWS）等还在继续提供新的维度来评估需要干预的血管。因此，随着我们认知的深入，术者会更审慎也更科学地选择需要干预的冠脉病变，以降低心血管事件的发生。
张毅 MD, PhD, FACC, FESC，主任医师，副教授，博士生导师。担任上海市第十人民医院泛血管病中心/高血压中心主任，科研处副处长，同济大学科管部副部长（挂职）。
兼任中华医学会内科学分会青年副主任委员，中国心血管医生创新俱乐部CCI执行委员，中国CTO老伙计俱乐部成员，上海医学会高血压学组副组长，上海市优秀技术带头人,《每日毅讯》专栏作者，上海拳击协会理事。先后主持国家自然科学基金4项。在Lancet 2020（评论性文章）、Nature Aging 2024、Adv Sci 2020、Cardiovas Diabetol 2019、Eur J Intern Med 2024、Hypertension 2011/2021等杂志发表论文，H-index 23，ESI高被引论文1篇，主要工作被2023年欧洲高血压指南引用。曾获中国中医药促进会科技进步一等奖，中华医学科技进步二等奖，上海市医学科技奖三等奖。申请21项国家发明专利，5项授权，1项已转化。
