作者 | 张雨雨
来源 | 医学界消化频道
肝硬化是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。早期无明显症状，后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径显著改变，临床以门静脉高压和肝功能减退为特征，常并发上消化道出血、肝性脑病。
肝硬化的发病机制比较复杂，在了解病因前，我们先来熟悉四个病例。
病例一：张某，男，52岁，有慢性乙型病毒性肝炎35年，未曾行抗病毒治疗。有酗酒史15年，每日饮酒二两至半斤不等，两年前，患者出现腹胀，依然未引起重视，一月前突然呕血，到我院住院治疗，确诊为“乙肝后肝硬化（失代偿期）、食管静脉曲张破裂出血”。
病例二：方某，男，63岁，否认“肝炎”病史，有饮酒史43年，每日饮白酒约半斤，患者20年前曾因转氨酶升高在我院住院，当时诊断为“酒精性肝病”，医生建议戒酒，但患者未重视，之后一直未到医院复诊，半年前出现腹胀，腹围明显增加，到我院检查发现大量腹水，最后确诊为“酒精性肝硬化（失代偿期）”。
病例三：王某，女，58岁，30年前因黄疸在我院住院，当时检查排除了病毒性肝炎，但黄疸原因一直不清，医生建议完善肝穿刺，但患者拒绝，经过治疗后黄疸消退出院，20年前因黄疸再次入住我院，患者接受肝穿刺活检，明确为自身免疫性肝炎，曾口服激素治疗，但出院后未坚持及定期复诊，2月前患者出现腹胀、乏力，在我院检查，明确为“肝硬化”。
病例四：孙某，男，62岁，否认“肝炎”病史，不抽烟，但有酗酒史30年，每日均有饮酒，饮酒量不定，30年前因胆囊结石在我院行手术治疗，期间发现肝内胆管多发结石，胆总管结石，行胆囊切除+胆总管取石，肝内胆管结石未做特殊处理，20年前患者出现不明原因黄疸，多次住院均考虑胆道梗阻，胆汁淤积所致，但患者拒绝再进行手术治疗。2周前黄疸逐渐加深，入住我院，CT考虑“肝内胆管多发结石，胆总管结石，胆汁淤积性肝硬化”。
哪些病因可以导致肝硬化？
第一，病毒性肝炎。在我国，目前引起肝硬化的病因以病毒性肝炎为主，研究发现，乙型病毒性肝炎（HBV）为最常见的病因，其次为丙型肝炎病毒（HCV）感染。甲型肝炎和戊型肝炎一般不发展为肝硬化。丁型肝炎病毒依赖于HBV而复制， 重叠感染可使慢性肝病加重。从病毒性肝炎发展为肝硬化的病程, 可短至数月, 长至数十年。肝炎病毒在肝内持续复制可使淋巴细胞在肝内浸润, 释放大量细胞因子及炎性介质, 在清除病毒的同时使肝细胞变性、坏死, 病变如反复或持续发展, 则可在肝小叶内形成纤维隔、再生结节而形成肝硬化。
病例一中的张某即属这种情况。
第二，酒精。研究发现，酒精消耗量与肝硬化的发病率呈正相关,肝脏的损害程度与饮酒量及饮酒时间呈量效关系,每天饮酒80 ～ 150g , 连续5年即可引起肝损伤, 女性略低。大量饮酒20 年以上, 40 %～50 %会发生肝硬化。酗酒引起酒精性肝炎时, 发生酒精性肝硬化的危险性增加了9 倍。长期大量饮酒会导致肝细胞损害、脂肪沉积及肝脏纤维化，逐渐发展为肝硬化，营养不良、合并HBV或HCV感染将增加酒精性肝硬化发生的危险，饮酒的女性比男性更容易发生酒精性肝病。
病例二中的方某即属这种情况。
第三，胆汁淤积。任何原因引起肝内、外胆道梗阻，持续胆汁淤积，皆可发展为胆汁性肝硬化。根据胆汁淤积的原因，可分为原发性和继发性胆汁性肝硬化。长期慢性胆汁淤积者, 由于胆酸及胆红素的作用引起肝细胞变性、坏死及肝纤维化, 最终导致肝硬化。
①原发性胆汁性肝硬化。在原有遗传易感性的基础上, 出现持续性感染或药物作用而诱发自身免疫反应导致肝内细小胆管炎症与梗阻。可由病毒、细菌与真菌感染、硒缺乏、遗传因素、环境因素、药物、胆酸代谢异常等因素导致。
②继发性胆汁性肝硬化。由于先天性胆道闭锁或缺如、胆管囊状扩张症、胆道结石、寄生虫、胆道及其周围炎症、慢性胰腺炎、胰腺囊肿及胆囊、胰腺、十二指肠良恶性肿瘤等引起肝外胆管长期梗阻、肝内外胆汁淤积性肝内胆管破裂、胆汁外渗压迫肝内血管, 导致肝细胞缺血坏死和纤维增生性肝硬化。
病例四中的孙某即属这种情况。
第四，循环障碍。肝静脉和（或）下腔静脉阻塞、慢性心功能不全及缩窄性心包炎可致肝脏长期淤血、肝细胞变性及纤维化，最终发展为淤血性肝硬化。
第五，药物或化学毒物。长期服用异烟肼、四环素、双醋酚汀、甲基多巴、辛可芬等, 或长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等均可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎、脂肪肝、慢性胆汁淤积、肝血管性损伤、肝脏肿瘤而导致肝硬化。甲氨蝶呤、无机砷和维生素A过多症可引起肝内胶原沉积、肝纤维化、肝硬化，哌克昔林、胺碘酮和氯喹长期应用可发生磷脂沉积, 可引起类似酒精性肝病的表现。
第六，免疫疾病。自身免疫性肝炎、累及肝脏的多种风湿免疫性疾病均可进展为肝硬化。
病例三中的王某即属这种情况。
第七，寄生虫感染。血吸虫感染在我国南方依然存在，成熟虫卵被肝内巨噬细胞吞噬后演变为成纤维细胞，形成纤维性结节，因为虫卵在肝内主要沉积在门静脉分支附近，纤维化常使门静脉灌注障碍，所导致的肝硬化常以门静脉高压为突出特征，华支睾吸虫寄生于人肝内、外胆管内，所引起的胆道梗阻及炎症可逐渐发展为肝硬化。
第八，遗传和代谢疾病。由遗传性和代谢性疾病致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏, 引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。①肝豆状核变性:是以青少年为主的遗传性疾病, 由于先天性铜代谢异常, 铜沉积于肝、脑组织而致病。②血色病:又称色素性肝硬化, 由于长期铁负荷过度, 铁质沉积引起细胞损伤和组织纤维化等, 病变常累及肝、胰、皮肤、心脏、内分泌腺及关节等多个脏器或器官。③α-抗胰蛋白酶缺乏症、糖原累积病、半乳糖血症、遗传性果糖不耐受症、遗传性酪氨酸血症、囊性纤维化、肝脏淀粉样变性等均可累及肝脏。
第九，营养障碍。长期食物中营养不足或不均衡，多种慢性疾病导致消化吸收不良、肥胖或糖尿病导致的脂肪肝都可发展为肝硬化。脂肪肝发展为肝硬化的病变过程为单纯脂肪肝→脂肪性肝炎→脂肪性肝纤维化→脂肪性肝硬化。
第十，隐源性肝硬化。隐源性肝硬化是指病史不详、组织病理辨认困难等原因而未能明确病因的肝硬化。隐源性肝硬化中30 %～ 80 %仍为病毒感染,，20 %的隐源性肝硬化与脂肪肝相关，部分可能与遗传缺陷有关。注意在尚未充分甄别上述各种病因前，不宜轻易做出原因不明肝硬化的结论，以免影响肝硬化的对因治疗。
