关于狂犬病，这些知识一定要掌握！

作者：邵燕

来源：掌上医讯

暴露前预防性接种 所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种。如接触狂犬病毒的实验室工作人员等，此外，建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。妊娠、患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷者不建议进行暴露前免疫，如处在狂犬病高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。

暴露后免疫预防 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、黏膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。按照暴露性质和严重程将狂犬病暴露分为三级。I级暴露(符合以下情况之一者)：①接触或喂养动物；②完好的皮肤被舔；③完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。Ⅱ级暴露(符合以下情况之一者)：①裸露的皮肤被轻咬；②无出血的轻微抓伤或擦伤。Ⅲ级暴露(符合以下情况之一者)：①单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤；②破损皮肤被舔舐；③黏膜被动物唾液污染(如被舔舐)；④暴露于蝙蝠。

狂犬病病毒不能侵入没有损伤的皮肤，大多数狂犬病例是由于被患狂犬病的动物咬伤所致，少数是由于被抓挠或伤口、黏膜被污染所致。故判定为I级暴露者，无需进行处置；判定为Ⅱ级暴露者，应立即处理伤口，并按相关规定进行狂犬病疫苗接种；判定为Ⅲ级暴露者，应立即处理伤口，并按照相关规定使用狂犬病被动免疫制剂，并接种狂犬病疫苗。对于狂犬病暴露者而言，除了罹患狂犬病的风险外，动物咬伤还可以导致各种复杂的外科伤口、可能的严重并发症以及继发的细菌感染。犬咬伤伤口平均感染率约为14.8%，而猫咬伤约为26.8%，故除了注射狂犬疫苗，还需要视情况使用抗菌药物。

狂犬病易感动物主要包括犬科、猫科及蝙蝠，而狐、狼、豺等也是狂犬病的自然宿主，均可感染狂犬病病毒成为传染源，进而感染猪、牛、羊和马等家畜，即所有的哺乳动物都可患狂犬病。不过全球范围内99%的人患狂犬病是由犬引起的。

人类狂犬病潜伏期从5d至数年（通常2-3个月，极少超过1年），潜伏期长短与病毒的毒力、侵入部位的神经分布等因素有关。病毒数量越多、毒力越强、侵入部位神经越丰富、越靠近中枢神经系统，潜伏期就越短。期间内无任何诊断方法。一旦出现临床症状，病死率几乎100%，整个自然病程一般不超过5d，死因通常为咽肌痉挛而窒息或呼吸循环衰竭。注射狂犬病疫苗越快越好。

妊娠妇女几乎均能对狂犬病疫苗产生正常的免疫应答，且对胎儿不会造成不良影响。其他特殊人群，对于使用免疫抑制药物的患者，狂犬病疫苗接种后应监测患者是否具有适当的病毒中和抗体应答。对接受器官移植的儿童进行肌内接种免疫反应良好。

狂犬病被动免疫制剂的作用机制是在主动免疫诱导的保护力空白区，通过在暴露部位即刻提供所需的中和抗体，中和伤口处理时残留在伤口内部的病毒，发挥快速保护效果。所有首次暴露的Ⅲ级暴露者，以及患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂、头面部暴露的Ⅱ级暴露者均应使用狂犬病被动免疫制剂。被动免疫制剂应尽早使用，最好在伤口清洗完成后立刻开始。如未能及时注射，在第一剂狂犬病疫苗接种后的7 d内均可使用。7 d后疫苗引起的主动免疫应答反应已经出现，此时再使用被动免疫制剂意义不大。

绝大多数狂犬病的发病是由于没有接受规范的暴露后预防处置，包括接受暴露后处置较晚，多处咬伤等严重暴露，以及头、颈部咬伤时难以彻底进行伤口清洗等。而使用疫苗后仍发病的案例，绝大多数是病例未应用被动免疫制剂，或者应用方法不当。其他操作失误包括应用疫苗24 h前进行了被动免疫、局部伤口清洗不当、多部位咬伤未发现细小伤口而遗漏处理、疫苗注射部位不正确(如注射臀部而非三角肌)。当然，进行了被认为正确的暴露后处置仍然发病的概率非常之小。有研究显示，暴露后处置失败率为1.24／万，主要原因为狂犬病被动免疫制剂应用率低，未完成全程接种等。