Torgrim Tandstad, St Olavs University Hospital, Trondheim, Norway Christian K. Kollmannsberger, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada Bruce J. Roth, Washington University School of Medicine, St Louis, MO Claudio Jeldres, Sherbrooke University, Sherbrooke, Quebec, Canada Silke Gillessen, Kantonsspital, St Gallen, Switzerland Karim Fizazi, University of Paris Sud, Paris, France Siamak Daneshmand, University of Southern California, Norris Comprehensive Cancer Center, Los Angeles, CA William T. Lowrance, Huntsman Cancer Institute, University of Utah, Salt Lake City, UT Nasser H. Hanna, Costantine Albany, and Richard Foster, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, IN Gabriella Cohn Cedermark, Karolinska Institute and Karolinska University Hospital, Stockholm, Swede Darren R. Feldman, Memorial Sloan Kettering Cancer Center and Weill Medical Cornell Medical College, New York, NY Thomas Powles, Barts Cancer Institute, St Bartholomew’s Hospital, Queen Mary University of London, London, United Kingdom Mark A. Lewis, Intermountain Health, Salt Lake City, UT Peter Scott Grimison, University of Sydney, Sydney, New South Wales, Australia Douglas Bank, Testicular Cancer Resource Center, Riverwoods, IL Christopher Porter, Virginia Mason Medical Center, Seattle, WA Peter Albers, Heinrich- eine University Dusseldorf, D ¨ usseldorf, Germany ¨ Maria De Santis, Cancer Research Center, University of Warwick, Coventry, United Kingdom Sandy Srinivas, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA George J. Bosl, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY Craig R. Nichols, Precision Genomics Cancer Research Clinic, Intermountain Health, Salt Lake City, UT; Testicular Cancer Commons, Portland, OR
本刊负责人：周清 广东省人民医院肿瘤中心
审校：王小林 南通市肿瘤医院
翻译：宋幸鹤 浙江省肿瘤医院
转移性睾丸癌（TC）成功治疗的案例是众所周知的，并被列入过去50年内美国临床肿瘤学会在癌症医学方面的五大成就之一1,2。以高效全身化疗的发展为支柱，有经验的中心或合作团体获得的总体预后是空前的。目前，许多TC患者在行睾丸切除术后没有接受其他治疗。那些目前患病或疾病进一步进展的患者大多使用廉价、相对简单的治疗恢复健康。有超过95%的患者获得治愈，并且长期高质量的存活着。
自20世纪70年代初以来，因顺铂为基础化疗的发现和应用以及睾丸癌的诊断、治疗及随访相关的多方面的不惊人但连续的渐进性创新，使生殖细胞肿瘤（GCTs）患者预后获得了提高。表1列出了这些创新。
大规模的中心和合作组织有机会获得广泛的经验，发展专门的多学科小组，并建立临床登记处、大数据库及生物资源库。这种综合方法有助于开展研究、推动创新以及帮助技术人员改善治疗服务和提高价值。
鉴于TC是一种罕见疾病，很少有机构在GCTs的权威治疗方面有丰富且持久的经验。因此，全球范围内大多数患者在经验不足的环境下被诊断和治疗。这样的环境下没有机会建立多学科团队，没有太多重复性的机会去琢磨决策以及逐渐从错误中学习教训。在此，我们提出了证据，证明与经验丰富的团队和组织合作对TC患者进行治疗总体预后有良好的效果。
提出假设：经验很重要
我们假设治疗很多患者的机构或合作组织在GCT治疗方面取得一种经验/预后效应，使得能以更低花费、更少的并发症来取得更好及更一致的疗效。如果属实，这表明早期、连续的多学科专业团队的投入将使得患者获得最佳治疗，这个团队包括经验丰富的肿瘤内科医师、泌尿科医师、肿瘤护理人员、病理学家、放射科医师，连同患者和当地保健部门。
证据支持经验是提高GCTs预后的重要组成部分
经验在GCT管理中很重要，这早在发现顺铂作为高效制剂用于治疗转移性GCT时就受到了关注。来自瑞典挪威睾丸癌项目和苏格兰西部的早期分析结果强有力的表明对于进展性转移性GCT患者来说，在大型单中心治疗的患者与较小的周边社区站点治疗的患者的生存率之间存在显著的临床差异3,4。在顺铂广泛传播后，Feuer等5报道了美国SEER注册管理机构的早期分析结果。然而，在顺铂应用的前几年，这种基于人口登记的预后出现了显著的改善，结果趋于稳定，并且明显低于大规模单中心机构的结果。参加该项研究在Memorial Sloan Kettering 癌症中心(MSKCC)治疗的患者中，有极少数患者在社区肿瘤医生那接受化疗后转诊至MSKCC，并在MSKCC进行化疗后重新评估以确定是否需要手术。这是一个利用专业中心的专业知识价值的早期例子6。其他例子在附表A1中给出（仅在线）。
世界范围内的各大规模机构和合作组在良好、中等及不良预后疾病方面的疗效一致性地优于国际生殖细胞肿瘤共识分类预测模型。目前的数据表明大规模中心或合作组的疗效超越了国际生殖细胞肿瘤共识分类预测，良好预后疾病超越了5%，中等、不良预后疾病超越了10-15%6,7。1999年，Feuer等8强调了这些问题。除了引用现有的证据，作者们呼吁大规模中心的专家对GCT患者进行治疗。
这些呼吁在全世界得到了广泛关注。一些国家已经把其合理地延伸到把所有患者都安排在中央指导下进行管理，并将复杂的患者分流到大规模中心。尽管不得不覆盖面积大、人烟稀少的地区，瑞典-挪威睾丸癌组织已经能够协调治疗，有效地传播大规模中心的经验，以获得与世界最好机构人群一致的预后9。其他国家或地区所做的努力在附表A1中给出。
最近还有更多的证据和意见。Albers等10在一项随机临床试验中表明当在社区医院进行初期腹膜后淋巴结清扫（RPLND），预后会较差并出现了并发症（复发）。其他例子在附表A1中列出。
美国保健部门和机构经验的现状
最近研究分析显示，所有RPLND中的52%是由一名泌尿科医生进行的，该医生在6个月内进行1-2例该项手术，并且在美国只有3名泌尿科医生为TC患者进行了大约25%的RPLNDs。RPLND是一项手术质量对预后至关重要的手术，包括并发症、复发、生存期以及生存质量等。附表A1描述了新发TC的患者与各专科疾病的比例。由普通社区医院肿瘤科医生或放疗肿瘤医生诊疗的新发TC患者的平均数量每年不到1例。
从美国外科学院获得的国家癌症数据库（NCDB）为美国的癌症患者提供了高级别的注册数据12。将近1500个机构向NCDB发送报告，每年20多个新发TC患者不到20多个去就诊，并且每个医疗机构Ⅲ期患者的中位数为2名。对于TC而言，尽管缺乏详细的信息，但是NCDB中患者数量（近10年期间最多79120名患者）以及一些关于这种罕见、高度可治愈恶性肿瘤的基本结论可被描述出来。这些包括现代治疗原则的缓慢吸收、少数民族与穷人的悬殊差距，以及大规模中心与进展期患者生存期提高密切相关。
在存活率如此高的疾病中，仅仅依据机构数量来寻找支持改善预后的Ⅰ级证据是不可能的。然而，所有的数据和专家共识强烈支持通过使用协作组来改善大规模中心TC患者的预后。在美国的数据中，NCDB数据集的分析存在局限性，包括临床数据不充足、无法衡量支持和拒绝转诊的原因、不能转至大规模中心的可能性（病情较重、较贫穷和处于极端情况的患者）、以及获取能力、经济和受教育程度的影响。相反的，很难衡量直接咨询、间接监督及第二诊断（TC方面长期并强大的惯例）潜在有益健康的影响，第二诊断由当地机构提供了良好预后和避免错误的实际治疗。总而言之，使用奥卡姆剃刀法，对此最可能的解释是简单的——这个罕见的疾病要想取得最好的预后需要精准的治疗、多学科的决策，经验和重复性很重要。
美国GCTs管理合作案例
世界各地的GCT指南制定小组中，不一致的护理、过度治疗、不一致的决策以及经验不足的医生等问题常被提出，但是通常不被重视。我们已经注意到，冒犯同事和阻碍竞争常被提出作为反对理由，反对强力声明有经验团队参与才能够做出最好的多学科决策和管理的重要性。比如，最近的大部分指南提出了所有的腹膜后淋巴结清扫应在大规模中心进行，而放疗作为Ⅰ期精原细胞瘤的辅助治疗应是罕见的。
在美国，即使意愿接受治疗的患者和转诊服务提供机构，要接触到少数大规模GCTs治疗中心也是存在很大障碍的。其中最主要的是地理距离，涉及无偿出行和住房费用的重大风险，以及与保险相关的进入专业中心的障碍。有一些社区肿瘤医生受到大规模中心的不尊重、劣质服务及不良的后续跟进，可以理解这些医生是拒绝推荐转诊的。
现在这个时代令人兴奋的是，如今我们具有双向能力，能够远程廉价和全面的利用知识和经验。大系统内潜在的病人可在怀疑诊断时通过电子方式识别，诊断检查路径可插入电子病历，病理切片可数字化并以电子形式发送给专家复核。影像及实验室检查结果共享是常规，患者报告的输入和预后的指导性收集正在成为标准。随着网络的应用，专业知识几乎可以出现在各家各户。
按需经济在我们身边，在那里，使用权比所有权重要。一些医疗团体正在启动将专业知识和监督成为一种可以实时交付的商品。虽然业务计划和法律问题正在等待解决，但仍有能力将经验丰富和基于专家团队的医疗在当地推广进行，以造福几乎所有的患者。
最近的数据已经强调了经验是管理这些罕见的、高度可治愈恶性肿瘤的重要载体。图像、病理材料和实验室数值的即时传输是常规的，虚拟临场的可用性增加了。我们呼吁以下几点：
1、 大规模区域中心要加倍努力构建轻松访问他们经验的途径，建立实时获取初步诊断和预测信息、包括新诊断GCTs患者的偏好的能力，也要发展对外交流能力，有效的与当地服务机构及此类患者沟通推荐意见及持续的监督。
2、 就大规模中心和持续性能监测的最佳定义形成社区共识，才能保持对大规模、高质量卓越中心的信心。
3、 社区服务机构参与建设这样的能力，并通过直接或间接的将所有GCT患者在初发时转诊至合作区域专家系统的方式来支持这些努力。
4、 临床研究人员越来越重视临床试验及临床研究，包括生物标志物驱动决策制定、使用高质量观察数据的新的基于人群的研究、新的癌症医疗传递的研究，以解决比较有效性、医疗差距、大数据的二次使用、GCT的国际管理以及长期短期生存质量研究和远期效应等领域的问题。
5、 付款人、大雇主和政府通过确保建立和维持这些区域虚拟中心卓越性的工作和基础设施来促进这些努力，还包括支持复杂患者或需要高技术方法治疗的患者到大规模中心去。
6、 患者需要了解不寻常条件下协作医疗的价值，并且与当地医护人员一起提倡与有组织的专家团队共享信息。
我们相信经验差距可以得到补救。选择性分流、承诺协作及信息与知识交流的现代方法能够促进任何病例的讨论，并在需要时加快转诊。大多数情况下专家医疗和良好的预后可在家附近交付。因此，我们相信所有TC患者，只要有可能，就应该通过直接或间接方式得到大规模转诊中心的管理。
AUTHORS’ DISCLOSURES OF POTENTIAL CONFLICTS OF INTEREST
Disclosures provided by the authors are available with this article at jco. org.
AUTHOR CONTRIBUTIONS
Administrative support: Claudio Jeldres
Manuscript writing: All authors
Final approval of manuscript: All authors
REFERENCES
1. Einhorn LH: Testicular cancer as a model for a curable neoplasm: The Richard and Hinda Rosenthal Foundation Award Lecture. Cancer Res 41:3275-3280, 1981
2. Goldberg K: ASCO 50th anniversary poll names the top 5 advances from the past 50 years. https://www.asco.org/about-asco/press-center/news-releases/asco-50th-anniversary-poll-names-top-5-advances-past-50-years
3. Aass N, Klepp O, Cavallin-Stahl E, et al: Prognostic factors in unselected patients with nonseminomatous metastatic testicular cancer: a multicenter experience. J Clin Oncol 9:818-826, 1991
4. Harding MJ, Paul J, Gillis CR, et al: Management of malignant teratoma: does referral to a specialist unit matter? Lancet 341:999-1002, 1993
5. Feuer EJ, Frey CM, Brawley OW, et al: After a treatment breakthrough: a comparison of trial and population-based data for advanced testicular cancer. J Clin Oncol 12:368-377, 1994
6. Collette L, Sylvester RJ, Stenning SP, et al: Impact of the treating institution on survival of patients with “poor-prognosis” metastatic nonseminoma. J Natl Cancer Inst 91:839-846, 1999
7. Necchi A, Pond GR, Nicolai N, et al: Suggested reclassification strategy applied to intermediate and poor risk nonseminomatous germ cell tumors (NSGCT): A two-institution combined analysis. J Clin Oncol 34, 2016 (suppl; abstr4546)
8. Feuer EJ, Sheinfeld J, Bosl GJ: Does size matter? Association between number of patients treated and patient outcome in metastatic testicular cancer. J Natl Cancer Inst 91:816-818, 1999
9. Cohn-Cedermark G, Stahl O, Tandstad T: Surveillance vs. adjuvant therapy of clinical stage I testicular tumors - a review and the SWENOTECA experience. Andrology 3:102-110, 2015
10. Albers P, Siener R, Krege S, et al: Randomized phase III trial comparing retroperitoneal lymph node dissection with one course of bleomycin and etoposide plus cisplatin chemotherapy in the adjuvant treatment of clinical stage I nonseminomatous testicular germ cell tumors: AUO trial AH 01/94 by the German Testicular Cancer Study Group. J Clin Oncol 26:2966-2972, 2008 [Erratum: J Clin Oncol 28:1439, 2010]
11. Flum AS, Bachrach L, Jovanovic BD, et al: Patterns of performance of retroperitoneal lymph node dissections by American urologists: most retroperitoneal lymph node dissections in the United States are performed by low-volume surgeons. Urology 84:1325-1328, 2014
12. Williams RT, Stewart AK, Winchester DP: Monitoring the delivery of cancer care: Commission on Cancer and National Cancer Data Base. Surg Oncol Clin N Am 21:377-88, vii, 2012
13. Jeldres C, Pham K, Daneshmand S, et al: Association of higher institutional volume with improved overall survival in clinical stage III testicular cancer: Results from the National Cancer Data Base (1998-2011). J Clin Oncol 32:5s, 2014 (suppl;abstr 4519) DOI: https://doi.org/10.1200/JCO.2017.73.4723; published at jco.org on August 30, 2017
J Clin Oncol 35:3671-3677. © 2017 by American Society of Clinical Oncology
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