熟能生巧：睾丸癌作为一种可治愈肿瘤模型的其他经验

Torgrim Tandstad, St Olavs University Hospital, Trondheim, Norway Christian K. Kollmannsberger, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada Bruce J. Roth, Washington University School of Medicine, St Louis, MO Claudio Jeldres, Sherbrooke University, Sherbrooke, Quebec, Canada Silke Gillessen, Kantonsspital, St Gallen, Switzerland Karim Fizazi, University of Paris Sud, Paris, France Siamak Daneshmand, University of Southern California, Norris Comprehensive Cancer Center, Los Angeles, CA William T. Lowrance, Huntsman Cancer Institute, University of Utah, Salt Lake City, UT Nasser H. Hanna, Costantine Albany, and Richard Foster, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, IN Gabriella Cohn Cedermark, Karolinska Institute and Karolinska University Hospital, Stockholm, Swede Darren R. Feldman, Memorial Sloan Kettering Cancer Center and Weill Medical Cornell Medical College, New York, NY Thomas Powles, Barts Cancer Institute, St Bartholomew’s Hospital, Queen Mary University of London, London, United Kingdom Mark A. Lewis, Intermountain Health, Salt Lake City, UT Peter Scott Grimison, University of Sydney, Sydney, New South Wales, Australia Douglas Bank, Testicular Cancer Resource Center, Riverwoods, IL Christopher Porter, Virginia Mason Medical Center, Seattle, WA Peter Albers, Heinrich- eine University Dusseldorf, D ¨ usseldorf, Germany ¨ Maria De Santis, Cancer Research Center, University of Warwick, Coventry, United Kingdom Sandy Srinivas, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA George J. Bosl, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, NY Craig R. Nichols, Precision Genomics Cancer Research Clinic, Intermountain Health, Salt Lake City, UT; Testicular Cancer Commons, Portland, OR

本刊负责人：周清  广东省人民医院肿瘤中心
审校：王小林  南通市肿瘤医院
翻译：宋幸鹤  浙江省肿瘤医院

转移性睾丸癌（TC）成功治疗的案例是众所周知的，并被列入过去50年内 美国临床肿瘤学会在癌症 医学方面的五大成就之一 ^1,2 。以高效全身化疗的发展为支柱 ，有经验的中心或合作团体获得的总体预后是空前的。目前，许多 TC 患者在行睾丸切除术后没有接受其他治疗。那些 目前患病或疾病进一步进展的患者大多使用廉价、相对简单的治疗恢复健康。有超过95%的患者获得治愈，并且长期高质量的存活着。

自20世纪70年代初以来，因顺铂为基础化疗的发现和应用以及睾丸癌的诊断、治疗及随访相关的多方面的不惊人但连续的渐进性创新，使生殖细胞肿瘤 （ GCTs ）患者预后获得了提高。表 1 列出了这些创新。

大规模的中心和合作组织有机会获得广泛的经验，发展专门的多学科小组 ，并建立临床登记处、大数据库及生物资源库。这种综合方法有助于 开展 研究、推动创新以及帮助 技术人员 改善治疗服务 和 提高价值。

鉴于 TC 是 一种罕见疾病 ， 很少有机构在 GCTs 的权威治疗方面有丰富且持 久 的经验。 因此 ， 全球范围内大多数患者在经验不足的环境下被诊断和治疗 。 这样的环境下没有机会建立多学科团队 ， 没有太多重复性的机会去琢磨决策以及逐渐从错误中学习 教训。 在此 ，我们提出了证据，证明 与 经验丰富的团队和组织合作 对TC患者进行治疗总体预后有良好的效果。

提出假设 ： 经验很重要

我们假设治疗很多患者的机构或合作组织在 GCT 治疗方面取得 一种经验 / 预后效应 ， 使得能以更低花费、更少的并发症来取得更好及更一致的疗效 。如果属实，这表明早期 、 连续 的多学科专业团队的投入将使得患者获得最佳治疗， 这个 团队包括 经验丰富的肿瘤 内 科医师、泌尿科医师、肿瘤护理 人员 、病理学家、放射科医师 ， 连同 患者 和 当地保健 部 门 。

证据支持经验是提高 GCTs 预后的重要组成部分

经验在 GCT 管理中很重要，这早在发现顺铂作为高效制剂用于治疗转移性 GCT 时就受到了关注。来自瑞典挪威睾丸癌项目和苏格兰西部的早期分析结果强有力的表明对于进展性转移性 GCT 患者来说，在大型单中心治疗的患者与较小 的周边社区站点治疗的患者的生存率之间存在显著的临床差异 ^3,4 。 在顺铂广泛传播后 ，Feuer 等 ⁵ 报道了美国 SEER 注册管理机构的早期分析结果。然而，在顺铂应用的前几年，这种基于人口登记的预后出现了显著的改善，结果趋于稳定，并且明显低于大规模单中心机构的结果。 参加该项研究在Memorial Sloan Kettering 癌症中心(MSKCC)治疗 的患者中 ，有极少数患者在社区肿瘤医生那接受化疗后转诊至 MSKCC ， 并在 MSKCC 进行化疗后重新评估以确定是否需要手术。这是一个利用专业中心的专业知识价值的早期例子 ⁶ 。 其他例子在附表 A1 中给出（仅在线）。

世界范围内的各大规模机构和合作组在良好、中等及不良预后疾病方面的疗效一致性地优于国际生殖细胞肿瘤共识分类预测模型。目前的数据表明大规模 中心或合作组的疗效超越了国际生殖细胞肿瘤共识分类预测，良好预后疾病超越了 5% ，中等、不良预后疾病超越 了10-15 % ^6,7 。1999年，Feuer等 ⁸ 强调了这些问题。除了引用现有的证据，作者们呼吁大规模 中心的专家对 GCT 患者进行治疗。

这些呼吁在全世界得到了广泛关注。一些国家已经把其合理地延伸到把所有患者都安排在中央指导下进行管理，并将复杂的患者分流到大规模中心。尽管不得不覆盖面积大、人烟稀少的地区 ，瑞典 - 挪威睾丸癌组织已经能够协调 治疗，有效地传播大规模中心的经验，以获得与世界最好机构人群一致的预后 ⁹ 。 其他国家或地区所做的努力在附表 A1 中给出。

最近还有更多的证据和意见 。Albers 等 ¹⁰ 在一项随机临床试验中表明当在社区医院进行初期腹膜后淋巴结清扫（ RPLND ）， 预后会较差并出现了 并发症（复发）。其他例子在附表 A1 中列出。

美国保健部门和机构经验的现状

最近研究分析显示，所有RPLND中的52%是由一名泌尿科医生进行的，该医生在6个月内进行1-2例该项手术，并且在美国只有3名泌尿科医生为TC患者进行了大约25%的RPLNDs。RPLND是一项手术质量对预后至关重要的手术，包括并发症、复发、生存期以及生存质量等。附表A1描述了新发TC的患者与各专科疾病的比例。由普通社区医院肿瘤科医生或放疗肿瘤医生诊疗的新发TC患者的平均 数量每年不 到1例 。

从美国外科学院获得的国家癌症数据库 （ NCDB ）为美国的癌症患者提供了高级别的注册数据 ¹² 。将近 1500 个机构 向NCDB发送报告，每年20多个新发TC患者不到20多个去就诊，并且每个医疗机构Ⅲ期患者的中位数为2名。对于TC而言，尽管缺乏详细的 信息，但是 NCDB中患者数量（近10年期间最多79120名患者）以及一些关于这种罕见、高度可治愈恶性肿瘤的基本结论可被描述出来。这些包括 现代治疗原则的缓慢吸收、少数民族与穷人的悬殊差距，以及大规模中心 与进展期患者生存期提高密切相关。

在存活率如此高的疾病中 ，仅仅依据机构数量来寻找 支持改善预后的 Ⅰ 级证据是不可能的 。 然而 ， 所有的数据和专家共识强烈支持通过使用协作组来改善大规模中心 TC 患者的预后。在美国的数据中 ，NCDB数据 集的分析存在局限性，包括临床数据不充足、无法衡量 支持和拒绝 转诊的原因 、不能转至大规模中心的可能性（病情较重、 较 贫穷和处于极端情况 的 患者）、以及获取能力、 经济 和 受教育 程度的影响 。相反的，很难衡量直接咨询、间接监督及 第二诊断 （ TC 方面长期并强大的 惯例 ）潜在有益健康的影响 ， 第二诊断 由 当地机构 提供了 良好预后 和避免 错误 的实际治疗 。总而言之，使用奥卡姆剃刀法，对此最可能的解释是简单的 —— 这个罕见的疾病 要想取得 最好的预后需要精准的治疗、多学科的决策，经验和重复性很重要。

美国 GCTs 管理合作案例

世界各地的 GCT 指南制定小组中，不一致的护理、过度治疗、不一致的决策以及经验不足的医生等问题常被提出，但是通常不被重视。我们已经注意到，冒犯同事和阻碍竞争常被提出作为反对 理由，反对强力声明 有经验团队参与 才能够做出最好的 多学科决策和管理的重要 性 。比如，最近的大部分指南 提出 了所有的腹膜后淋巴结 清扫 应在大 规模 中心进行，而放疗 作为Ⅰ期精原细 胞瘤的辅助治疗应是罕见的。

在美国， 即使 意愿接受治疗的患者和转诊服务提供机构，要接触到少数大规模 GCTs 治疗中心也是 存在 很大障碍的 。其中最主要的是地理距离，涉及无偿出行和住房费用的重大风险，以及与保险相关的进入专业中心的障碍。有一些社区肿瘤医生受到 大规模中心的不尊重、劣质服务及不良的后续跟进， 可以理解 这些医生是拒绝推荐 转诊 的。

现在这个时代令人兴奋的是，如今我们具有双向能力， 能够 远程廉价和全面的利用知识 和 经验。大系统内潜在的病人可在怀疑诊断时通过电子方式识别 ， 诊断检查路径可插入电子病历 ， 病理切片可数字化并以电子形式发送给专家复核 。影像 及实验室 检查 结果共享是常规 ， 患者报告的输入和预后的指导性收集正在成为标准 。 随着网 络 的应用 ， 专业知识几乎可以出现在各家各户 。

按需经济在我们身边 ，在那里， 使用权比所有权重要 。 一些医疗团体正在启动将专业知识和监督成为一种可以实时交付的商品 。虽然业务计划和 法律 问题 正在 等待解决， 但仍有能力将经验丰富和基于专家团队的医疗在当地 推广 进行， 以 造福几乎所有的患者。

最近的数据已经强调了经验是 管理 这些罕见的、高度可治愈恶性肿瘤的重要 载体 。图像、病理材料和实验室数值的即时传输是常规的，虚拟临场的可用性增加 了 。我们呼吁以下几点：

1、 大 规模 区域中心要加倍努力构建 轻松访问他们经验的途径，建立 实时获取 初步 诊断和预测信息 、 包括 新 诊断 GCTs 患者的偏好 的 能力， 也要发展对外交流能力，有效的