【PBL】——急诊来了个困难气道

急诊困难气道很常见，情况往往很紧急，清晰的思路、熟练的操作技术对保证病人安全十分重要。遇到困难气道病人，除了常规全麻设备及药物准备以外，困难气道相关设备药物准备很重要。面对多种选择，如何选择对病人最安全有效的类型，需要依靠对病人病情的充分评估。

困难气道的基本评估分为面罩通气、喉罩置入与插管、声门上气道装置置入、环甲膜切开四个方面。

说到困难气道处理流程，我们往往想到ASA的流程标准，其中建议在对病人进行困难气道相关评估并保证充分给氧的条件下，首先应选择清醒插管还是诱导后插管。

若考虑患者舒适度，诱导后插管更好，然而诱导后插管的流程一旦因通气困难或插管困难被打断，就需要声门上气道装置置入或外科气道建立等处理，保证患者生命安全。然而本例病例在各方面气道评估中均存在困难因素，因此诱导后插管可能出现危险，因此，清醒插管对本例病例更加适合。

纤支镜插管有以下适应征：

纤支镜插管相比普通喉镜插管有着许多优点，著名的美国麻省总院的Michael Bailin医生曾在自己身上演示清醒纤支镜插管，可见在镇静局麻等准备充分的情况下，清醒纤支镜插管的耐受性也可以很强。

清醒纤支镜插管常用经口和经鼻途径，经鼻插管最大的优势是更容易直对声门开口，且不受舌体阻挡。

决定插管方式和途径后，接下来需要对患者和设备进行充分的准备。

对本例病人，以下方面需要特殊考虑。

1.吸氧方式。面罩吸氧最常用，但影响插管操作，双鼻导管吸氧效率更高。

2.镇静药物给不给，如何给。各种药物各有优缺点，需小剂量开始，滴定式给药，并充分时间间隔避免药物蓄积，保证安全的前提下充分镇静镇痛。 

3.体位。本患者仰卧位已无法耐受，坐位更适合。

最终患者在鼻腔利多卡因+麻黄素（局麻+收缩鼻腔血管），利多卡因漱口，静脉右美托咪定镇静的条件下，坐位，双鼻导管吸氧，经鼻纤支镜插管一次成功。

急诊遭遇困难气道场面往往很忙乱，在处理中找到清楚的流程，清晰的思路，对做出对病人有利的临床决策十分重要。