早先有消息说，空难是由飞鸟撞击造成的。从目前曝光的飞机坠毁画面中，可以看到飞机在紧急着陆的过程中似乎撞到了什么东西，才导致飞机爆炸。
从目击者的证词和机上遇者的聊天记录中，也能证实飞机的确撞上了鸟群。然而，仅仅把坠机原因归为撞上飞鸟，则并不全面。因为虽然飞机不是正常着陆，可毕竟已经降落到了地面，并且是落在跑道上，只要处置得当，大部分人还是有希望生还的。
全世界的人们都从视频里看到，造成飞机爆炸的直接原因是，飞机在跑道上滑行时，撞到了一堵墙！你没搞错，跑道的尽头居然是一堵墙！
你可能想象，机上的所有人，当时该多么绝望。假如不是这堵人为修建的墙，即便飞机冲进了海里，伤亡也不会如此惨烈！
当然，空难具体原因还有赖于更详细的调查，但有一点似乎可以确认，除了不可控的意外，空难原因可能跟一连串的人为失误脱不了干系。
有网友分析，飞机的燃油没耗尽就迫降、机组人员疲劳驾驶、没有选择去跑道更长的仁川机场降落等等。但无论如何，事故已经发生，如何避免再次发生类似情况，是全世界所有航空工作者都需要思考的问题。
哈佛公共健康学院、哈佛医学院教授阿图·葛文德提出了一个避免重大失误的实用思路，即组织和个人都需要建立一张能降低犯错成本的办事清单，以确保持续、正确、安全地把事情做好。他在《清单革命》这本书中提供了简单易行的清单工具，将寄托于英雄救急的期望交给建立在科学之上的集体力量。
作者先让你掌握两个定义，一个叫做无知之错，一个叫无能之错。
无知之错是指犯错是因为没有掌握相关知识；无能之错是指犯错并非因为没有掌握知识，而是因为没有正确地使用这些知识。他进一步指出，无知之错可以原谅，但是无能之错却不可原谅。
重症监护专家普罗诺弗斯特制作了一张防止中心静脉置管感染的清单——将5点医学生都知道的常规检查步骤，写在一张纸上。
然后，要求重症监护室里的护士对医生插入中心静脉置管的操作，观察一个月，并记录他们实施上述步骤的情况。结果显示，1/3以上的医生操作不够规范，他们至少跳过了一个步骤。
接着，又继续跟踪记录了一年。试验结果令人惊奇：插入中心静脉置管10天引发感染的比例从11%下降到了0。
普罗诺弗斯特所在的医院，在实施检查清单后，共防止了43起感染和8起死亡事故，为医院节省了200万美元的成本。
积累的知识越多，遗忘的可能性也就越大。这个时候，学会正确使用清单，就能帮助我们节省脑力，避免犯错，并集中精力去解决真正的问题。
作者有位大学同学叫约翰，是旧金山一家医院的外科医生。一次，约翰给作者讲述了一个惊心动魄的故事。有位病人因胃癌要进行肿瘤切除手术，手术中，病人的心跳突然停止了。
约翰看了看心脏监视器，对麻醉医生说：“你看，病人的心跳是不是停止了？”监视器屏幕上的心跳波形变成了一条平平的直线，就像仪器的电极根本没有接到病人的身体上一样。
麻醉医生说：“肯定是电极脱落了。”他一点都没有觉得病人的心跳真的会停止，因为这位病40多岁，年富力强，医生只是在不经意间才发现了他胃部的肿瘤。由于发现得早，癌细胞没有扩散，手术根治并不困难。
一开始，手术进行得很顺利。就在医生准备重建消化道时，心脏监视器上的波形变成了直线。过了5秒钟，团队才意识到，监视器的电极没有脱落，麻醉医生无法摸到脉搏，病人的心脏真的停止跳动了。
约翰把盖在病人身上的手术单扯掉，马上对其进行胸外心脏按压。这时，约翰停了下来问作者：“如果你是我的话会怎么处理？”作者告诉约翰，他会将输氧量开到最大，然后检查病人的气道，还会将病人的血样送到实验室进行化验，以排除其他异常情况。
约翰说，他们也想到了，但病人的气道没有任何问题。血样的化验结果至少要等20分钟才能出来，那时候病人可能早就命归黄泉了。气胸会不会是造成病人心跳停止的原因呢？这种可能也被排除了。医生用听诊器进行了仔细检查，结果两侧肺部的气流运动情况良好。
那么，一定是肺栓塞引起的，作者继续推测，一定有血凝块随同血流进入了病人的心脏，阻止了血液循环。这种情况非常罕见，但动大手术的癌症患者的确会面临这样的风险。如果情况真是这样，那么没有太多办法挽救病人的生命。医生可以给病人注射大剂量的肾上腺素，或实施电击除颤，但这些举措可能没有太大用处。
约翰说，他的团队得出了相同的结论。他们对病人进行胸外按压已经整整15分钟了，显示器上依然是一条意味着死亡的直线。大伙儿都快绝望了。
约翰问当值的麻醉医生，在病人心跳停止前的15分钟里是否进行过什么与往常不同的操作。麻醉医生说没有，但他马上又改了口。手术的第一次例行化验结果显示，病人除了血钾含量较低以外一切正常，于是麻醉医生为病人注射了一剂氯化钾修正。
作者说，我怎么就没想起来血钾水平呢？血钾水平异常是造成心脏停止跳动的典型原因之一，任何一本教科书里都会提到。真不敢相信自己竟然忽视了这一点。血钾水平过低会造成心脏停止跳动，医生要为病人注射一定剂量的氯化钾以使其血钾水平恢复正常，但血钾水平过高同样会让心脏停止跳动。美国各州就是用这种方法来执行死刑的。
有人从垃圾桶里把包装袋翻了出来，发现麻醉医生果然使用了错误浓度的氯化钾溶液，其浓度是病人所需浓度的100倍。也就是说，他给病人注射了致命剂量的氯化钾。
折腾了大半天，医护人员不知道还能不能挽救病人的生命。但从那一刻起，他们所做的一切都是正确的。手术团队给病人注射了胰岛素和葡萄糖，以此来降低病人过高的血钾水平。
病人的血钾水平迅速下降，他的心脏再一次开始跳动了。幸运的是，这个病人最终完全康复了，就好像这一切根本没有发生过一样。
这个故事也让作者反思：我们到底能掌控多少？有哪些事情根本不在我们的可控范围之内？如果把约翰的故事看做是21世纪初医学问题的一个缩影，我们会惊奇地发现，原来倾向于“无知之错”的天平现在越来越倾向于“无能之错”了。
他认为，需要开展一场伟大的变革来防止错误与失败，这一变革立足于已有的经验，既能充分利用我们所掌握的知识，又能弥补人类不可避免的缺陷和不足。这个变革就是清单革命！
人在面临巨大压力时，大脑的记忆是非常不靠谱的。使用清单就相当于让大脑把记忆的工作外包了出去，让大脑集中注意力做判断的工作，这样就可以避免因为大脑记忆的局限而犯错误，这也就是清单为什么能发挥作用的第一个原因。清单的第二个价值是可靠，因为人的经验和记忆总是不稳定的，工作表现会受到工作的熟练度，甚至当天的精神状态影响。
清单，就把工作流程从依靠回忆和经验，变成了一种可视化的强制约束，从而确保不论在什么情况下，都能保证重要的环节不被遗漏。这就是清单能够发挥作用的第二个原因。
为了让清单起作用，需要做两个重要步骤：第一步，对遇到的问题进行分类；第二步，对不同类型的问题采取不同的策略。
我们遇到的问题大概可以分为三类，分别是简单问题、复杂问题和极端复杂问题。简单问题用“执行清单”， 今天计划好了早上要干什么，先罗列一个清单，做一项划一项，清单列完之后要不折不扣地去执行。
针对复杂问题，需要用“核查清单”，复杂问题有很多道工序，需要在每一个重要的节点上，用核查清单来检查自己是否遗漏了重要的环节。
飞了上万小时的飞行员，手上依然要拿着一份核查清单，一项一项核查。从外部到内部一项一项的核查，不是怀疑你的智和能力，而是因为大脑的局限。核查清单解决的是复杂问题。
还要用沟通清单来应对过程中没有预料到的不确定问题。沟通清单的意义就是不要让其中的一方来做决策，有些重点的事情应该列成沟通清单，让多方坐下来专门沟通。
开车的时候，突然仪表盘上的电瓶灯亮了，这个时候可能要停车，拿汽车手册翻到电瓶仪表灯亮的那章看看接下来该怎么去处理。仪表灯亮就意味着是一个检查点。要让清单用起来，就要设置这样的检查点，告诉你什么时候使用这个清单。
很多人不喜欢用清单的执行标准程序，觉得丧失了灵活性，会变得死板。恰恰相反，使用精心设计的清单不会让人变得死板，他们会帮助你节约有限的脑力，不让大脑被繁琐的检查项目占据，而是解放出来处理更加困难的问题。
如果每个人都有自己的清单，将其变成一种工作的守则，会事半功倍。对集体和组织来说，能将发生黑天鹅事件的概率尽可能降到最低。
编制清单必须注意6大要点。第一，设定清晰的检查点，使用者在这些节点根据清单列出的项目执行检查程序；第二，编制者需要在操作——确认和边读边做这两种清单类型中做一个选择；第三，清单千万不能太长；第四，最好不超过一页，排列有序，使用黑色字体；第六，清单必须接受现实检验，不断改进。
推动清单使用的无非是两种力量。第一种是外在压力。比如，虽然航空事故的总体发生率和伤亡率很低，但单起事故造成的人员和财物损失很大，而且事故不论大小，哪怕是单引擎小飞机坠毁，全球各家媒体都会竞相报道，产生的负面影响极大，容不得飞行员犯错。
第二种就是内在驱动力。即阿图·葛文德提到的职业精神。职业精神有四大特点：一是无私，专业人员需要有极高的投入程度，消防员、医生等职业具有很强的代表性。二是训练有素，优秀的职业人士需要有过硬的专业技能、接受过良好的培训，足以应对各种情况；三是值得信赖，职业人员应当因为职业能力被他人信赖；四是遵守纪律，职业人员应当有操守、守纪律，按章行事。
