2017 CICI｜在思考中探寻适合中国的个体化抗血小板治疗

2016中国PCI指南解读

贾绍斌教授首先对2016中国PCI指南进行解读。2016年中国PCI指南参考了更多的中国研究证据（33篇研究及其相关指南），更加符合中国国情，更具有临床实用性，增加了术中操作和主要并发症防治措施等内容。新指南的重要更新有以下特点：优化早期危险评分系统，血运重建更加强调证据并注重实用，新增PCI术中操作和并发症处理的推荐，抗栓治疗方面药物选择，细化了PCI术后管理及随访内容。新指南推荐的早期危险评分系统新增了EuroSCORE Ⅱ和SYNTAX Ⅱ评分，EuroSCORE Ⅱ评分通过18项临床特点评估院内死亡率，而SYNTAX Ⅱ评分在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的SYNTAX评分。 PCI手术路径则推荐首选桡动脉路径， 并强调辅助诊断和治疗技术的重要性。在抗血小板药物治疗方面，替格瑞洛作为ACS患者的首要推荐，而对于糖尿病患者、CKD患者以及复杂冠脉病变患者等特殊风险人群，替格瑞洛同样作为首选推荐。

不同抗血小板药物转化治疗策略

首都医科大学附属北京安贞医院柳景华教授详述了不同抗血小板药物转化治疗的策略。柳景华教授指出，口服抗血小板药物经历了不同的发展阶段，当前在国内应用的抗血小板药物主要是替格瑞洛和氯吡格雷，由于两者效力不同，在临床中常需要对两者进行转化。按照两者药效强弱，从氯吡格雷转换至替格瑞洛可视为升级，从替格瑞洛转换至氯吡格雷可视为降级。而从TRANSLATE-ACS等一系列研究来看，无论在院内还是院外，升降级转换均可能发生。氯吡格雷转换为替格瑞洛最常见的原因是氯吡格雷治疗后的HTPR；而替格瑞洛转换为氯吡格雷常见的原因为患者有高出血风险或对药物的依从性等。氯吡格雷向替格瑞洛转换后能够加强血小板抑制作用，降低HTPR发生率，而且转换效应不受疾病状态的影响；而替格瑞洛向氯吡格雷转换后降低了血小板抑制作用，增加HTPR发生率，但未增加临床缺血事件。从氯吡格雷转换为替格瑞洛时，多在氯吡格雷最后一次给药后的24小时进行转换，且应给予首剂负荷剂量。

NSTE-ACS患者抗血小板治疗出血管理

大连医科大学附属第一医院黄榕翀教授分享了NSTE-ACS患者抗血小板治疗的出血管理。黄榕翀教授表示，抗血小板治疗虽然改善了缺血症状，但出血风险仍不容忽视。与此同时，我们应认识到所有抗血小板治疗都存在出血的可能，即使再弱的抗血小板药物也不例外，因此应正视出血问题，而不是一味选用较弱的药物。欧洲当代注册研究汇总结果显示，与RCT研究不同，真实世界中NSTE-ACS患者 P2 Y ₁₂ 抑制剂治疗后出血发生率并不高；在亚洲进行的EPICOR-Asia注册数据显示，ACS患者1年出血发生率仅为2.6％。2017年最新发表的基于TRACER研究的分析显示，再发MI对死亡的贡献远大于抗栓治疗引起的常见轻中度出血，因此高缺血风险患者可采取更有效的抗血小板治疗方案避免MI。最新荟萃分析显示，常用的口服 P2 Y ₁₂ 受体抑制剂中，替格瑞洛有最佳的净有效性和安全性。与氯吡格雷相比，替格瑞洛未增加主要出血和危及生命或致死性出血几率。因此指南推荐出血风险不高的NSTE-ACS患者优选替格瑞洛。此外，抗血小板治疗的患者需预防出血风险，一旦发生出血，应根据缺血和出血双评估，在合理选择止血方案的基础上，决定后续的抗栓治疗策略。

抗血小板治疗新进展与新思考

中国医学科学院阜外医院颜红兵教授总结了最近200天国际权威网站发表的冠心病治疗中抗血小板治疗的新进展，文章主要来源于心血管领域影响最大的 JACC 和 European Heart Journal ，并在其中融入了自己的思考。DAPT治疗需要对患者因素、病变因素以及支架相关因素等进行综合考虑。此次汇总的文章研究对象包含了PAD、稳定CAD、性别差异、糖尿病、新一代DES等多种影响DAPT的因素。颜红兵教授指出，尽管当前取得了许多进展，但仍存在很多不足。如DAPT的定义应该更为明确，随着替格瑞洛等新型抗血小板药物的应用，DAPT也应分为阿司匹林加氯吡格雷的基本DAPT和阿司匹林加替格瑞洛的强化DAPT。由于很多评分工具开发时间较早，在应用新型抗血小板药物的患者中可能出现偏差，新评分工具的开发仍需要更多的临床研究进行验证。而由于凝血机制的影响因子和通道较多，单一的基因检测并不能推及所有患者，因此针对不同患者的个体化治疗十分重要。

总 结

贾绍斌教授总结时表示，通过4位讲者的演讲，让我们对抗血小板药物治疗有了更进一步的认识与理解。希望大家能够将所学内容真正运用于临床，并在临床实践过程中去思考和探索，为中国抗血小板治疗累计更多自己的经验与证据，找出更适合中国人群的抗血小板药物治疗策略，造福更多患者。