钱菊英教授｜以「例」证「心」，赋能青年医师泛血管疾病诊疗思维能力提升

β 受体阻滞剂在心血管疾病中具有广泛的适应症，包括高血压、冠心病、心衰、心律失常等。而且，与其他临床常用的心血管药物（例如 CCB、ARB/ACEI、SGLT2 抑制剂）相比，β 受体阻滞剂用法、用量、剂量调整是心血管相关科室一直关注的难题。

首先，您觉得，通过什么方式可以更好的帮助心内科医生解决在冠心病和泛血管疾病规范化管理和治疗中遇到的难题呢？

钱菊英教授： 首先，医学是一门实践学科，医学生从学校毕业进入临床工作后，需要参与临床实践学习和规范化培训。目前，我国现有的培训体系包括住院医师规范化培训和专科医师规范化培训。

正所谓「前车之鉴，后事之师」。前人积累的案例诊疗经验就是最好的学习范本，从失败的经验中总结教训，从成功的经验中夯实基础。临床医师不仅要学习前人的案例诊疗经验，还要不断加强学习，包括国内外指南、共识及相关循证医学证据和文献，深入了解相关治疗方案的安全性和有效性，从而更好地指导临床决策。

此外，还可以通过参加学术会议或学术交流平台。例如， 近期丁香园启动的「Beta 说」规范化诊疗教育项目，就是很不错的学习平台，有助于提升广大心内同道的诊疗思维能力。同时，不同心内疾病领域的医师可以积极分享优质病例，促进共同学习、共同提升，用临床「例」证，来「倍」护心声！

在冠心病的药物治疗过程中，β 受体阻滞剂扮演着重要的角色。能否请您谈一下，目前 β 受体阻滞剂在冠心病的应用中面临哪些问题？

钱菊英教授： β 受体阻滞剂在心血管领域的应用是非常广泛的，其中第一大类使用范围就是在冠心病中的应用。 冠心病患者心肌缺血发病机制与心肌耗氧量增加和心肌供血量不足密切相关 。因此在抗缺血治疗当中，一方面需要降低心肌耗氧量，另一方面需要提高心肌供血量。 β 受体阻滞剂作为负性传导药物，可以显著降低患者心率、心肌收缩力和血压。 因此其抗心肌缺血效果明确，尤其针对那些稳定性劳力型心绞痛（因心肌耗氧量增加所导致症状）的患者。β 受体阻滞剂可以通过降低心率，延长舒张期时间，增加冠状动脉氧供应，从而能够明显地改善心肌缺血、改善患者症状。

此外， β 受体阻滞剂可以非常有效地拮抗儿茶酚胺引起的心律失常等不良作用，从而有效降低恶性心律失常的发生。 既往已有充分的循证医学证据表明，使用 β 受体阻滞剂可显著降低急性心肌梗死（AMI）患者全因死亡和心血管死亡风险，降低再梗死、猝死和心律失常发生率，也可有效减少稳定性冠心病（SCAD）患者心绞痛发作与不良心血管事件的发生。因此，在冠心病患者当中，使用β受体阻滞剂既可以缓解患者症状、提高患者生活质量，也可以降低患者死亡风险、延长患者生存期，所以获益是非常明显的。

目前，在冠心病患者中，我国大多专科医生都能很好地遵循指南的推荐意见使用 β 受体阻滞剂，但也可能存在应用不规范之处，需要对专科医生不断加强培训和学习。目前，我国冠心病患者在 β 受体阻滞剂应用方面存在的问题包括 使用率低、使用剂量不足、长期治疗依从性差 等，临床医师需要根据患者具体情况，包括基础心率、运动后心率、血压等方面进行个体化的调整和使用 β 受体阻滞剂，逐一解决上述问题。

β 受体阻滞剂应用不足背后的原因是多方面的： 一方面，门诊医师未能规范化随访，及时针对患者心率、血压等情况对用药进行调整，住院医师也有可能未能明确交代患者用药剂量需随时调整；另一方面，冠心病作为慢性疾病，患者往往需要服用多种药物（如抗血小板、降压、降脂药物等），因此其依从性相对较差，临床医师需要对其加强健康教育，让他们了解每一种药物的作用和具体获益。

但是，在药物可及性方面，由于集采和医保等国家政策的支持，目前药物可及性和患者可负担性方面已经得到了明显改善 ^[1] 。

2021 年 5 月，泛血管疾病首次以「十四五」重点专项的形式从国家重大科技战略研究的层面获得政府的大力支持，标志着国家对泛血管疾病防控的重视。您认为当前泛血管疾病防治和管理层面面临哪些不足？我国对泛血管疾病管理方面又有哪些新理念？

钱菊英教授： 泛血管疾病的概念最早是由葛均波院士提出的。 泛血管疾病 是以血管病变（其中 95% 为动脉粥样硬化）为共同病理特征，主要危害心、脑、肾、四肢及大动脉等重要器官的一组系统性血管疾病。广义的泛血管疾病还包括小血管、微血管、静脉以及肿瘤、糖尿病和免疫性血管疾病。按照累及部位，泛血管疾病可表现为冠状动脉疾病、脑血管疾病、外周动脉疾病，也可表现为 2 个或以上血管床疾病的组合，即多血管疾病 ^[2] 。

目前，针对泛血管疾病的防控体系我们正在逐步完善，既往诊疗体系多针对单器官或系统分散在相应专科（如心内科、神经内科、血管外科）进行诊治，但 从血管疾病的防控角度来看，我们更应该将患者作为一个整体来看待，这也是葛均波院士提出「泛血管」理念的主要目的 ，希望通过对泛血管整体防控体系的建立来弥补或纠正以往通过单个血管疾病研究结论的推断作为防控指导。此外，对多血管疾病病因的研究和认知，也可促进我们对整个动脉粥样硬化的二级预防和风险控制目标的达成。采取分科诊治的模式，对患者来说缺乏全周期整合思维，因此 多学科合作 在泛血管疾病管理中将会发挥非常大的作用。

鉴于此， 综合防治 的理念应运而生。具有相同的危险因素、类似的病理生理机制和治疗策略，是冠心病、外周动脉疾病等泛血管疾病可以采取综合防治策略的理论基础。综合防治，是指对患者进行全面的心血管风险评估和危险分层，对系统性因素进行整体防控，强调多学科合作和跨学科整合，为患者提供全面的综合治疗 ^[2] 。

「健康中国 2030」目标中包括对四大慢病的管理，其中心脑血管疾病防治是重中之重，因此全社会也给予了高度的关注。泛血管疾病防控重点中， 早筛早诊 是非常重要的。从患者个人层面而言，筛查是实现系统性防治的关键切入点，无论是对危险因素的确定，还是对亚临床或无症状性动脉粥样硬化的筛查，都对泛血管疾病的防控发挥重要作用。传统危险因素（如高血压、高血脂、高血糖等）都需要个体进行定期积极的筛查，发现问题后要进行及时的管理。此外，保证良好的生活方式也对泛血管疾病的防控起到关键作用，如保持合适的体重、减少吸烟、适当进行体育锻炼、保持充足睡眠等。从专业医生角度而言，建立综合的管理体系是实现泛血管疾病防控的重要路径。

现在，在相关学会的带领下，国内对泛血管疾病理念已经有了初步的认识。全国范围内 泛血管疾病管理中心 的建立，初衷就是希望打破学科边界，通过多学科协作，实现疾病风险因素筛查、早期动脉粥样硬化的发现，标准化的危险因素管理，系统性评估与综合性治疗相结合，延缓病变进展，最终降低心脑血管事件的发生。一旦患者出现明确的动脉粥样硬化相关的临床症状，希望通过急救能力的提升（如胸痛中心和卒中中心建设），提高再灌注水平，降低急性期患者死亡率，提高救治效果和患者生存率。当然，后期二级预防和进一步的康复对患者预防事件再发和回归正常生活也起着非常重要的作用。

因此，整个 泛血管疾病管理体 系 从早期筛查到诊断治疗，再到后期康复，是作为全血管健康生命周期体系的建设，这需要大家的通力合作。提高整体防控水平，需要建立以患者为中心，由平台、人员、流程、技术、设备和指南共识组成的，集预防、筛查、评估、治疗、康复和随访于一体的全周期管理体系。