青年缺血性脑卒中后血管事件复发的短期和长期风险

丁香园神经时间 · 公众号 · · 2024-05-14 19:54

正文

在过去 20 年中，年轻人缺血性中风的发病率几乎翻了一番，随之而来的是医疗和社会经济负担的增加 [1-4] 。年轻人发生中风具有重大而持久的影响，因为患者的预期寿命仍然很长，而且正处于个人生活和职业生涯中尚未达到重要里程碑的生命阶段。

首次中风后的一个重要问题是血管事件复发的风险，这会增加这些年轻患者的死亡率和残疾风险，并降低他们的生活质量 [5-7] 。与老年人相比，年轻人的中风是一种异质性更强的疾病。因此，不能简单地将老年患者复发风险的研究结果外推到年轻患者身上。

尽管年轻人中风的病因多种多样，但复发风险通常在事件发生数年后出现，并将所有中风亚型分组在一起 [8-9] 。研究年轻患者每种中风原因复发血管事件的短期和长期风险的研究很少，这限制了单独告知年轻患者复发风险的能力。

先前的研究样本量较小 [8-12] ，在实施当前二级预防制度之前进行，和/或包括没有脑卒中神经影像学证据的患者。纳入没有脑卒中神经影像学证据的患者导致低估了复发风险，因为模拟脑卒中的患者未来发生血管事件的风险较低 [13] 。

新近发表了一项研究调查了在目前常规使用二级预防的时代，因病因而复发血管事件的短期和长期风险，并确定首次经神经影像学证实的年轻缺血性脑卒中后复发风险较高的患者亚组。

这项队列研究使用了荷兰青年症状性中风观察性研究的数据，这是一项前瞻性、多中心、基于医院的队列研究，于 2013 年至 2021 年间在荷兰 17 家医院进行。符合条件的参与者包括最初经神经影像学证实的缺血性中风的 30 天幸存者（18～49 岁）。

通过神经影像学对首次缺血性中风的诊断。主要结果和测量主要结果是任何血管事件的短期（6 个月内）和长期（5 年内）复发风险，定义为致命或非致命的复发性缺血性中风、短暂性缺血性发作、心肌梗死和血运重建程序。选择预定义的特征来确定与复发风险相关的因素（中风原因、年龄、性别、中风严重程度和心血管健康因素） [14] 。

该研究共纳入 1 216 名患者（中位年龄为 44.2 岁；632 名男性 [52.0%]；584 名女性 [48.0%]），中位随访时间为 4.3 年。任何复发性缺血性事件的 6 个月风险为 6.7%，5 年风险为 12.2%。颈部夹层动脉分离（CeAD）患者的短期风险最高（13.2%）。

与复发性短期事件相关的其他因素包括动脉粥样硬化性中风、罕见的中风原因和高血压。动脉粥样硬化性血栓性卒中患者的长期累积风险最高（22.7%），而隐源性卒中患者最低（5.8%）。心脏栓塞性卒中与复发性长期事件有关，糖尿病和酗酒也是如此。

这项针对 1216 名年轻时缺血性卒中患者的队列研究结果表明，在短期和长期随访中，复发性血管事件的风险很高，且因卒中原因而异，包括在常规使用的 TOAST 标准中，将其分为 1 类时仍被掩盖的原因。这一知识将为年轻卒中患者提供更个性化的咨询。

在这项队列研究中，发现任何复发性血管事件的 5 年风险为 12.2%，复发性缺血性卒中和 TIA 患者的风险最高，而不是其他血管事件。CeAD 引起的中风患者的短期风险最高，6 个月后他们仍处于类似的风险中。与短期复发相关的因素有 CeAD、罕见的中风原因和动脉粥样硬化血栓形成的中风。动脉粥样硬化性血栓性卒中患者的长期风险最高，而隐源性卒中患者在 5 年后的风险最低；长期风险也与心脏栓塞性卒中相关。与 5 年后任何复发事件风险相关的心血管因素包括基线时高血压、糖尿病和酗酒的存在。

上述报告的复发性血管事件的发生率与之前报告的 5 年风险约 11.5% 的研究相当 [8-9,11] 。与之前的研究相比，长期风险较低，因为上述研究是在一个二级预防更加严格的时代进行的。一种可能的解释是，上述研究纳入了神经影像学证实的明确诊断的中风。

在先前的研究中，将脑卒中模拟物作为指标事件的风险 [13,15] 可能导致低估了真正的复发风险，因为缺血性脑卒中的误诊估计在 5%～31% 之间，在年轻人中更常见。

另一个原因可能是，将 TIA 作为一种结果事件，而 TIA 通常是基于临床诊断的，这可能导致由于错误分类而高估了风险 [16] 。未将 TIA 纳入结果的研究报告称，与在敏感性分析中发现的 9.5% 相比，风险略高，为 11.5%～15.0% [8-9] ，意大利的一项多中心队列研究 [11] 也将 TIA 发作作为一项结果，报告了 11.5% 的 5 年风险，与上述研究中的 12.2% 相当。

年轻患者在隐源性卒中后发生血管事件的风险较低：前 6 个月为 3%，每年下降，这与之前的研究一致 [8-9] 。这一发现提出了一个问题，即这些患者是否应该接受长期（通常是终身）抗血栓治疗；这是一个重要的问题，因为最近的研究报道了年轻患者出血的风险几乎等于缺血性事件的风险 [17] 。

因此，在复发性缺血风险如此低的年轻患者中，抗血栓治疗的益处可能并不总是超过出血的风险。隐源性中风患者 6 个月至 1 年的每 100 人年发病率（0.5）与脑脊髓炎患者的发病率（0.3）相似。

尽管 CeAD 患者在 6 个月后停止抗血栓治疗通常被认为是安全的，但在隐源性中风后停止抗栓治疗的安全性仍不清楚。这种临床相关的困境值得进一步关注，最好是在随机试验中。

研究表明，患有 CeAD 的年轻患者仍有很高的短期复发风险。尽管 CeAD 在 5 年后显示出较高的累积风险，但前 6 个月的风险最高，并且与长期事件无关。对这一发现的一种可能解释是，CeAD 增加了颈动脉撕裂处管腔内血栓形成的早期风险，而血管的内膜恢复再通通常发生在 6 个月内 [18-19] 。

因此，快速识别 CeAD 相关的临床症状（如轻微创伤、头痛或事件发生前不久的颈部疼痛）和成像以证明壁内血肿，然后立即进行抗血栓治疗，是至关重要的 [20] 。未来的研究应侧重于确定最佳治疗方法，包括在选定的高风险患者组中进行抗血栓处理和支架置入血管内治疗 [21] 。

当 TOAST 分类被开发出来时 [22] ，某些中风原因还无法确定，被归类为隐源性，而其他更罕见的原因被归类为 1 类。例如，CeAD 和抗磷脂综合征都被归为罕见病因。然而，抗磷脂综合征与静脉和动脉血栓形成的终生风险增加有关，而上述研究已经表明，CeAD 患者复发性卒中的风险仅在短期内较高 [23-25] 。

因此，TOAST 分类的 1 类包含多种原因，这些原因一起研究，但在预后和适当的二级预防策略方面差异很大。这表明，如果我们想在更个体的水平上研究年轻缺血性中风患者的预后，目前的病因分类系统可能不够，我们需要更详细地识别和研究病因的亚型。

需要解决一些研究局限性。首先，参与者自我报告复发性血管事件，这可能会受到回忆偏差的影响，并可能导致高估或低估血管事件的数量。然而，研究裁定了所有报告的事件，并在没有报告事件的患者中交叉验证了这种方法，显示出 100% 的一致性。其次，作者排除了在指数事件发生后 30 天内死亡的患者，并且入院时 NIHSS 评分中位数较低；这表明研究包括了大多数不太严重的中风患者，因此，这些结果不能推广到受严重影响的年轻患者。

一项大型中国研究发现 [26] ，与重度或中度 NIHSS 评分的患者相比，轻度 NIHSS 评分患者复发血管事件的风险较低。第三，如果诊断检查不完整，中风的原因被归类为隐性中风，这可能会导致错误分类，从而高估隐性中风。

小结：上述研究结果表明，尽管实施了严格的二级预防，但八分之一的年轻患者在 5 年内经历了复发性血管事件。中风的原因，包括在常规使用的 TOAST 分类中分组时仍然隐藏的原因，可能起着重要作用，未来的研究应进行亚组分析，以研究个性化的二级预防策略。

投稿邮箱｜[email protected]

参考文献：

1. Béjot Y, Bailly H, Durier J, Giroud M. Epidemiology of stroke in Europe and trends for the 21st century. Presse Med. 2016;45(12 Pt 2):e391-e398. doi: 10.1016/j.lpm.2016.10.003

2. Ekker MS, Verhoeven JI, Vaartjes I, van Nieuwenhuizen KM, Klijn CJM, de Leeuw FE. Stroke incidence in young adults according to age, subtype, sex, and time trends. Neurology. 2019;92(21):e2444-e2454. doi: 10.1212/WNL.0000000000007533 3. Béjot Y, Duloquin G, Thomas Q, et al.. Temporal trends in the incidence of ischemic stroke in young adults: Dijon Stroke Registry. Neuroepidemiology. 2021;55(3):239-244. doi: 10.1159/000516054

4. Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, et al.; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee . Heart disease and stroke statistics-2020 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2020;141(9):e139-e596. doi: 10.1161/CIR.0000000000000757

5. Maaijwee NA, Arntz RM, Rutten-Jacobs LC, et al.. Post-stroke fatigue and its association with poor functional outcome after stroke in young adults. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86(10):1120-1126. doi: 10.1136/jnnp-2014-308784

6. Schneider S, Taba N, Saapar M, Vibo R, Kõrv J. Determinants of long-term health-related quality of life in young ischemic stroke patients. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021;30(2):105499. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.105499

青年缺血性脑卒中后血管事件复发的短期和长期风险

正文

请到「今天看啥」查看全文