CHC 2017丨樊晓寒：心力衰竭植入器械治疗新进展

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2017-08-11 21:48

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CHC 2017

中国北京

2017年8月10日，中国心脏大会（CHC 2017）暨第二届中国血管大会于北京国家会议中心召开。会上，来自国家心脏中心、中国医学科学院阜外医院的樊晓寒教授结合相关指南及临床试验介绍了心力衰竭（简称“心衰”）器械治疗的新进展。

一、心衰流行病学

过去几十年来，几乎所有心血管疾病的预防、诊疗及管理均得到了重大进展，而心衰却是个例外。心衰是心血管疾病的最后“战场”，也是心血管领域尚未被攻克的“堡垒”之一。流行病学资料显示，目前全世界心衰患者高达2600万，是目前造成死亡最主要的疾病之一。根据《中国心血管病报告2013》显示，中国约有450万心衰患者，并且冠心病是其主要病因。随着人口老龄化和冠心病患病率的增加，估计至2030年心衰患者将大量增加。研究表明，左室射血分数（LVEF）与心衰密切相关，并且随着LVEF值（＜40％）的降低，心衰患者全因死亡及心律失常性死亡比例逐渐增加。目前，除了药物治疗以外，植入性器械也是治疗心衰的重要手段。

二、CRT改善心脏收缩失同步

多项临床研究（如COMPANION、CARE-HF、REVERSE、MADIT-CRT等）从不同角度证实，心脏再同步化治疗（CRT）能有效改善心衰患者的心功能，减少心衰再住院，逆转左室重构，降低死亡率。

对于窦性心律，左束支传导阻滞（LBBB）形态，QRS时限为120～150 ms，NYHA Ⅱ～Ⅳ级，LVEF≤35％，经指南指导的优化药物治疗3～6个月后仍有症状，根据临床评估预期生存超过1年，状态良好的患者，《中国心衰诊断和治疗指南2014》推荐植入CRT或CRT-D（Ⅱa，B）。

然而，值得注意的是，传统的CRT可能存在着两大问题。一方面是植入相关的问题，比如膈神经刺激（15％～37％）、LV阈值高、LV脱位等。另一方面是疗效相关的问题，比如LV起搏位点、AV间期、起搏百分比、机械不同步等。

针对传统CRT存在的问题，近些年来发展起来的左室多位点起搏（MPP）能夺获更大面积范围的心肌，改善心肌同步收缩，改善血液动力学反应，提高CRT反应率19％。此外，CRT生理性起搏模式AdaptivCRT可提高CRT反应率12％，减少右室起搏44％，减少心房颤动46％，减少心衰住院率和死亡率21％，减少30天再入院率40％。对于CRT治疗失败或无疗效的患者而言，可以选择无导线心脏再同步起搏治疗。从初步的研究结果来看，无导线心脏再同步起搏治疗的有效性和可行性较好。据《APHRS亚太地区心律失常介入白皮书2015》显示，中国大陆地区CRT植入率仅为2.3％，见图1A。

三、ICD是预防猝死的有效手段

猝死是心衰患者死亡的主要原因，而植入型心律转复除颤器（ICD）是目前终止恶性心律失常发作，降低心律失常性死亡的最有效的手段。既往ICD相关临床试验显示，ICD不仅可用于心衰患者猝死的一级预防，也可降低心脏停搏存活者和有症状的持续性室性心律失常患者的病死率，即二级预防。

对于非缺血性心肌病或心梗后40天以上的缺血性心脏病患者，经指南指导的优化药物治疗3个月以上后心功能仍为Ⅱ～Ⅲ级，LVEF≤35％，根据临床评估预期生存超过1年，状态良好的患者，《2013 AHA/ACCF心衰管理指南》推荐植入ICD，预防猝死发作，降低死亡率（Ⅰ，A）。对于经静脉途径困难，因感染移除经静脉ICD，或需长期ICD治疗的年轻患者，《2015年ESC室性心律失常和心脏猝死的预防管理指南》推荐植入全皮下ICD（S-ICD）（Ⅱb，C），目前S-ICD已在国内上市。如图1B所示，2015年中国大陆地区ICD植入率仅为2.1％，见图1B。

图1. 2015年亚太地区CRT（A）和ICD（B）植入率

四、CCM弥补CRT治疗心衰的空白

心脏收缩调节器（CCM）是治疗心衰的新型方法，弥补了CRT治疗空白。对于心功能为Ⅱ～Ⅲ级，LVEF＜35％，窄QRS间期（＜120 ms）的患者，强烈推荐应用CCM。而对于缓慢性心律失常起搏指征，或宽QRS有CRT治疗指征或心功能为Ⅰ级的患者，不推荐使用CCM。

目前国内5家中心申请了CCM新技术应用，目前8例患者均成功植入CCM，其中1例患者在植入后2个月接受心脏移植，围手术期脑出血死亡，其余7例完成随访。随访过程中无死亡、心衰住院以及设备相关并发症，6个月随访CCM参数良好。与基线相比，3个月随访时，明尼苏达生活质量评分，6分钟步行试验以及NYHA心功能分级均有明显改善，但LVEF变化无明显差异。

国人短期随访经验表明，对于伴正常QRS间期、LVEF降低的慢性心衰患者，CCM安全性及有效性良好。该结论与国外研究一致，这说明CCM可作为QRS间期正常的心衰患者治疗选择之一，但是CCM长期安全及有效性仍需进一步随访观察。

五、VNS是治疗心衰的新型技术

由于自主神经在心衰发生和发展过程中发挥着重要作用，目前也正在研究迷走神经刺激疗法（VNS）以对抗交感神经作用，降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性，促进循环NO释放，减少炎症介质。当前应用VNS装置主要为CardioFit系统。临床上也开展了多项有关VNS的多中心临床研究，包括ANTHEM-HF和INOVATE-HF研究。

其中，INOVATE-HF研究是一项规模最大的的Ⅲ期临床试验。研究入选来自全球85个中心的707例心衰患者，VNS组与对照组基线人口统计学资料级临床特点基本相似，VNS组基线LVEF值低于对照组（23.9％±6.7％ vs. 25.2％±7.3％， P ＝0.02），随访16个月，一级终点为全因死亡或心衰加重事件。结果提示，VNS虽然不能改善心衰患者全因死亡率和心衰再住院率，但能提高患者NYHA分级、6分钟步行距离及生活质量。