预防肝癌看权威指南 | 2021版原发性肝癌二级预防共识推荐要点

医脉通肿瘤科 · 公众号 · · 2021-03-14 17:05

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近日，香港著名影星吴孟达、内地知名音乐人赵英俊相继因肝癌离世，不禁令世人扼腕叹息。肝癌素有“癌中之王”之称，主要是由于肝癌早期时很难被发现，大多数患者一经确诊即为中晚期。吴孟达从发现肝癌到病逝只有不到3个月，发现肝癌时已经是晚期，而2月份因肝癌去世的知名音乐人赵英俊查出肝癌时也已是晚期。

肝脏是人体内的重要器官，在脂肪、糖和氨基酸三大物质代谢中起着重要作用，它执行多达500种不同的功能。正常健康的肝脏具有极强的再生及自我修复能力，而慢性炎症却可以永久地损害肝脏，久而久之可进一步发展为肝硬化、肝癌或肝衰竭。

原发性肝癌发病隐匿，无特异性临床表现，往往发现时已进展到晚期，错过了最好的治疗时机，因此预后较差。通常情况下，临床上发现的晚期肝癌患者，自然生存期通常只有3~6个月。

为规范原发性肝癌危险人群的有效预防、早期筛查及诊断，中华医学会肝病学分会组织国内有关专家，以国内外原发性肝癌的基础、临床、预防研究进展为依据，结合现阶段我国的实际情况，制定《原发性肝癌二级预防共识（2021年版）》，为慢性肝病人群原发性肝癌的预防、筛查及早期诊断提供重要依据。

原发性肝癌是目前我国常见恶性肿瘤之一及主要的致死病因，主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌（ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型。其中HCC占85%~90%。

对于肝癌的预防，本共识采用如下分级概念：

一级预防是防止可导致HCC发生的危险因素对普通人群初始危害的措施；

二级预防是针对患有慢性肝病人群，控制相关病因和危险因素并根据危险分层筛查及监测，以减少或延缓HCC发生的措施；
三级预防是对已发生HCC的患者行根治性治疗后，进一步采取减少HCC复发、降低病死率和提高总体生存率的措施（图）。

图 HCC三级预防目标人群及措施

流行病学

世界卫生组织国际癌症研究署2020年12月发布了全球最新癌症负担数据，原发性肝癌发病率居恶性肿瘤第6位，新增90.6万例；死亡率居第3位，共计83万例。近5年全球原发性肝癌平均年发病例数为99.5万例，亚洲73.2万例，占全球73.6%，中国42.3万例，占全球42.5%。

HCC的病因及危险因素

各种原因导致的 肝硬化 是HCC发生的主要危险因素。我国HCC病因构成以 慢性乙型肝炎病毒（ HBV ）感染 为主，约占 86% ；其他病因包括慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染、长期过量饮酒所致酒精性肝病（ALD）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）及伴发2型糖尿病（T2DM）、长期食用黄曲霉毒素污染的食品等。

推荐意见1 ：任何病因所致肝硬化都有发生HCC的风险，乙型肝炎肝硬化是我国HCC的主要病因，是筛查的重点监测人群（A1）。

推荐意见2 ：多种病因或危险因素叠加（如慢性HBV或HCV感染合并ALD、NＡFLD，合并T2DM或代谢综合症等）可显著增加HCC发生风险，此类人群应密切监测HCC的发生（B1）。

推荐意见３ ：经影像学证实的癌前病变（肝脏影像报告和数据管理系统4级）为HCC发生的极高风险人群，应严密监测结节增长及性质变化（B1）。

HCC危险人群

HCC的发生发展与持续肝脏炎症、修复与纤维组织增生以及肝细胞异常增生有关。 目前欧美各国关于肝癌诊治指南中，对HCC高危人群的定义存在差异，本共识结合我国HCC发病原因、流行病学特征及循证医学证据，按HCC发生的风险等级，将危险人群进行了分层，据此建立相应的监测方案。

低危人群 ：年龄＜30岁，各种原因所致慢性肝病的早期及稳定期，无明显肝脏炎症和纤维化，包括慢性非活动性乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）携带者、乙型肝炎免疫控制期、单纯性脂肪肝，及Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、良性复发性肝内胆汁淤积等良性遗传代谢性肝病患者。

中危人群 ：年龄＞30岁的慢性乙型肝炎（CHB）患者（无肝癌家族史，无长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、无合并糖尿病或肥胖者），慢性丙型肝炎（CHC）、ALD、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、自身免疫性肝病或Wilson病等慢性肝病活动期的患者。

高危人群 ：①各种原因所致的肝硬化，包括HBV感染、HCV感染、ALD、NAFLD、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、Wilson病等慢性肝病活动期的患者。病等疾病导致的肝硬化患者；②年龄 ≥30岁的CHB患者有肝癌家族史，或长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖。

极高危人群 ：高危人群伴有下列１项或多项。①超声等影像学检查发现肝内疑似癌前病变或非典型占位性病变；② 血清AFP≥20ng/ml，伴或不伴DCP≥40mAU/ml及／或AFP-L3≥15％；③影像学或肝组织病理学证实的肝脏异型增生结节。

原发性肝癌的二级预防措施

HCC的二级预防旨在早期发现、早期诊断，提高根治率及长期生存率。

血清标志物

推荐意见４ ：AFP仍为筛查早期HCC的首选血清学指标（A1），与异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）和AFP-L3联合检测，可提高早期HCC 的诊断率（B2）。

推荐意见５ ：血清AFP阴性或轻度升高者，在动态观察的基础上联合检测PIVKA-Ⅱ和AFP-L3等可以提高HCC早期诊断率（B2）。

影像学检查

推荐意见６ ：常规腹部超声检查是HCC危险人群监测的主要影像学手段，可发现＞2cm的肿瘤及结节；CEUS可辅助鉴别肿瘤性质（A1）。

推荐意见７ ：肝脏CT平扫及增强为早期发现、早期诊断HCC的重要影像学方法之一，可用于直径＞1cm结节的鉴别诊断及监测（Ａ1）。

推荐意见８ ：多模式MRI（平扫、DWI及增强）是诊断HCC最敏感的影像学方法，可发现直径≤１cm肿瘤，用于结节性肝硬化的HCC筛查、鉴别超声发现的可疑结节性质。肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI可提高直径≤１cm HCC的检出率，对于鉴别良性增生结节、癌前病变和早期HCC具有重要临床应用价值（Ａ1）。

推荐意见９ ：肝储备功能及肝硬度准确评估对预测慢性肝病HCC发生风险有一定参考价值（Ｃ2）。

肝癌筛查与监测

推荐意见10 ：腹部超声联合AFP为慢性肝病患者HCC常规筛查方法，多模式肝脏MRI和/或CT为加强筛查方法。低危人群每年１次常规筛查，中危人群每６个月１次常规筛查（Ｃ1）；高危人群每３~6个月１次常规筛查（Ａ1），每６~12个月１次加强筛查（Ｂ2）；极高危人群每３个月常规筛查１次，每6个月加强筛查１次（Ｂ1）。

推荐意见11 ：监测过程中腹部超声发现＜1cｍ结节，３个月复查１次，结节增长或结节＞1cm且AFP＞20ng/ml应启动肝癌加强筛查流程。影像学检查不能确定结节性质者，可考虑在影像引导下行诊断性肝穿刺活组织学检查（Ｃ1）。

图 HCC危险人群分层级筛查流程图

肝癌相关疾病治疗与预防

推荐意见12 ：CHB患者采用核苷（酸）类似物（NAs）或聚乙二醇干扰素-α（PEG-IFNα）抗病毒治疗，CHC患者采用抗病毒药物治疗并获得持续病毒学应答，可降低HCC风险，但不能完全消除，尤其对于已进入肝硬化阶段患者，获得病毒学应答后仍需按筛查流程监测HCC的发生（A1）。

推荐意见13 ：戒酒可降低ALD患者HCC风险（A1）。

推荐意见14 ：NAFLD患者应通过改变不良生活方式、增加有氧运动等措施控制体重和防治代谢紊乱以降低HCC风险（B1）。

推荐意见15 ：慢性肝病合并T2DM增加HCC风险，应严格监测及控制血糖水平（B1）。

参考文献：

原发性肝癌二级预防共识（2021 年版）. 临床肝胆病杂志第３７卷第３期.