如何使β受体阻滞剂在高血压治疗中恰如其分？——解析β受体阻滞剂使用误区

β受体阻滞剂作为一类传统药物，其作用机理基本明确，主要有两点。其一，主要通过抑制心肌的β受体，降低心肌收缩力，进而使主动脉收缩压下降、心率减慢，同样舒张压也下降。其二，β受体阻滞剂可以阻断肾小球旁器官所分泌的肾素，对肾素起到抑制作用，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）。因为RAS兴奋时血压会升高，也是引起高血压的基本病因之一，因此阻断RAS也会使血压下降。

高血压的发生发展和交感神经兴奋密切相关。交感神经兴奋会激活β受体，使心脏收缩力和心搏数增加，而且还会引起外周血管收缩，导致外周血管阻力增加。此外，交感神经激活也会激活RAS。因此β受体阻滞剂对于这一类以交感神经兴奋为主的高血压，显然有其很独特的治疗地位。所以无论从发病机制，还是病理生理方面，β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位毋庸置疑。

JNC8是完全按照循证医学证据修订的高血压指南，对β受体阻滞剂临床降压效果的判断证据主要来自VALUE研究和ASCOT研究，而这两个研究所用的β受体阻滞剂均为阿替洛尔。阿替洛尔是一种效能较差的β受体阻滞剂，可实际β受体阻滞剂之间没有类效应，彼此差异很大，因此目前临床常用的以美托洛尔为代表的新一代β受体阻滞剂与其有一定差别。尽管新一代β受体阻滞剂的降压效果和不良反应并不劣于其他降压药，但因其大部分临床RCT研究集中在心衰或冠心病方面，在降压方面却较少，从而导致根据循证证据制定的JNC8对β受体阻滞剂的推荐有所降低。实际上在上个世纪70年代，从世界卫生组织WTO制定的降血压指南可以看出，β受体阻滞剂的降压药地位在当时已经得到充分肯定，而且是笫一线优先考虑的降压药。目前除个别高血压指南外，β受体阻滞剂仍作为一线降压药推荐。

2010版中国高血压指南明确提出包括β受体阻滞剂的五大类降压药，都可以作为高血压初始和维持治疗药物。个体化治疗是高血压治疗的基本原则，医师要根据患者的具体情况，再结合降压药物的适应证和禁忌证，合理选择降压药物。β受体阻滞剂尤其适用于中青年、基础心率大于80次以上、以舒张压升高为主的高血压，合并冠心病、心梗后或心功能不全、快速型心律失常的高血压患者。选用高β₁ 受体选择性、长作用、脂溶性及没有内在拟交感活性的β受体阻滞剂。今年年底新版中国高血压指南即将问世，关于之前五大类降压药的优选推荐应该不会有很大变化，β受体阻滞剂仍是高血压初始和维持治疗的一线药物。

β受体阻滞剂有多种类型，短效或者长效，缓释或者速释，选择性阻断β₂或者β₁受体，脂溶性或者水溶性……相互之间差异较大。尽管阿替洛尔存在一些“先天不足”，但它在高血压治疗中仍有一定影响，代表着一代β受体阻滞剂。但以美托洛尔为代表的新一代β受体阻滞剂，无论是降压效果还是不良反应，都远远优于阿替洛尔，所以不能因为某一种β受体阻滞剂而否定所有。

β受体阻滞剂在其强制性适应证中有不可替代的作用，如高血压合并心力衰竭、合并急性冠脉综合征、合并心律失常等，还有青年高血压人群，这部分人群几乎均是高交感型高血压，如果否定β受体阻滞剂的一线降压药地位，显然不合理。

谈到β受体阻滞剂的使用误区，实际上主要还是过度担心副作用。比如担心患者使用β受体阻滞剂导致心动过缓或者引起糖代谢异常等，这些顾虑不仅可能制约医师使用率，而且用的剂量也不够。所有药物都会有副作用，但实际β受体阻滞剂的副反应并没有那么严重。如果在前期对患者仔细评估，合理选择β受体阻滞剂，其不良反应的发生率非常低，比如中青年患者若因β受体阻滞剂引起血糖方面的一些异常，换用高选择性的β受体阻滞剂，且剂量相对小一些，那么引起糖代谢异常的发生率很低。对临床医师来说，先判断β受体阻滞剂适应证，然后选择好的β受体阻滞剂，最后注意剂量，监测HR、血脂和血糖，总体而言β受体阻滞剂是安全的。

中国人群应用β受体阻滞剂整体来说仍然有很大空间。一、我国单纯高血压患者有10～20％，尽管比例较低，但这类人群有相当一部分是伴有交感神经兴奋的，心率偏快，中外指南对这些高血压患者都推荐优先考虑β受体阻滞剂，JNC8也不例外。二、在70～80％有合并症或危险因素的高血压人群中，β受体阻滞剂的适应证也很广泛，比如合并心功能下降、心力衰竭、冠心病，如果同时伴心率快，毫无疑问首选β受体阻滞剂。概括而言，交感兴奋以及可除外其作因素的心率增快是首选β受体阻滞剂的适应征，而中国的高血压患者中伴有交感神经兴奋的人群比例比欧美国家要高。

管理高血压，降压药物要求长效平稳，因为大多数高血压患者夜间血压节律异常和清晨血压升高，长效缓释剂型能使药物平稳释放，平稳控制血压，而且减少服药次数，提高依从性，带来更好的心血管保护作用。

目前临床所用β受体阻滞剂以长效和缓释制剂为主，这两种剂型都能够使β受体阻滞剂在控制心率的过程中，保持血药浓度相对的平稳，减少由于心率波动带来的一些副作用，减少对靶器官的不良影响。