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综合管理2型糖尿病：有效应对心肾疾病与代谢综合征的挑战

医学界内分泌频道 · 公众号 · · 2025-01-14 20:13

正文

*仅供医学专业人士阅读参考

面对2型糖尿病（T2DM）的多重并发症，如何实现有效管理？

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引文

2型糖尿病（T2DM）作为糖尿病的主要类型，其并发症的危害不容忽视，尤其是心血管疾病（CVD）和慢性肾脏疾病（CKD），它们显著增加了患者的死亡风险。此外，T2DM患者常伴有高血压、血脂紊乱等心脑血管病变的重要危险因素 ^[1] 。因此，对T2DM合并CVD或心血管危险因素患者的管理一直是糖尿病治疗领域关注的焦点 ^[1] 。本篇文章基于 中山大学附属第一医院曹筱佩教授 的深入见解，旨在探讨T2DM合并心肾疾病及代谢综合征的流行病现状、早期筛查、综合管理策略和药物选择，为医学界同仁提供宝贵的临床经验和科学指导。

流行病学视角：T2DM与心肾疾病、代谢综合征的交织

T2DM在全球范围内都是一个日益严重的公共卫生问题。在中国，T2DM患者合并CVD和CKD的情况尤为严峻。Capture研究中国亚组数据显示，中国T2DM患者的CVD患病率为33.9%，其中，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）占94.9% ^[2] ，CVD已成为我国糖尿病患者的第一死因 ^[3] 。另外，CKD是T2DM患者的另一重要并发症。我国约20%~40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，现已成为CKD和终末期肾病的主要原因 ^[4] 。

代谢综合征是一组以腹型肥胖、血糖异常、血脂异常以及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床综合征，是一组在代谢上相互关联的危险因素的组合，这些因素直接促进了ASCVD的发生，也增加了T2DM的发病风险 ^[5] 。 曹晓佩教授指出 ，代谢综合征中的组分都是我们心血疾病的独立的危险因素，如果同时出现在一个个体的时候，那么他的心血管疾病比如ASCVD 的发生发展就会更快，而且后果也会更加严重。同时我们国家、医院，还有医生都投注了大量的人力物力，去管理的这些慢性的疾病，但达标率却不乐观。3B研究 ^[6] 纳入了104家医院的25,817名T2DM成人患者，研究中仅有47.7%、28.4%和36.1%的患者实现了血糖[糖化血红蛋白（HbA _1c <7%）]、血压（收缩压<130 mm Hg、舒张压<80 mm Hg）和血脂（总胆固醇<4.5 mmol/L）的达标，而三者全部达标的比例，仅为5.6%。

目前我们目前国家、家庭以及个人都面临的非常严峻的这种慢性代谢性疾病的管控的挑战。因此无论是患者还是医务人员，都需要对这些疾病管控有更多的认知，来提高我们的达标率。

筛查策略：早期识别与预防的关键

2023年10月美国心脏协会（AHA）提出“心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）”主席建议 ^[7] ，更加全面、系统阐述包括T2DM在内的代谢性异常或疾病、心血管疾病和肾脏疾病三者关系，并为早期预防、诊断、干预提供建议。在这份主席建议中将CKM分为5期，T2DM患者至少是处于2期，甚至由于合并其他疾病，可能处于更高的分期。

同时， 曹筱佩教授提出 ，AHA的“主席建议”为不同年龄段的CKM群体提供了清晰的筛查指导，这些建议包括对超重/肥胖、血压、血脂和血糖的定期评估，以及对心理行为健康的筛查，从而实现早期干预和治疗。同时，主席建议还以21岁为年龄分界点，对不同年龄CKM群体的筛查重点内容及频率给出了清晰的指导，具体来说：

①年龄<21岁群体：a.超重/肥胖筛查：1次/年；b.血压评估：无风险因素者，3岁始，1次/年；超重/肥胖、糖尿病、肾脏疾病、结构性心脏病儿童，就诊时评估；c.空腹血脂检测：建议9～11岁测1次，17～21岁再次检测；有早发CVD、高胆固醇血症家族史，建议从2岁开始筛查；d.空腹血糖、口服葡萄糖糖耐量试验、糖化血红蛋白、丙氨酸氨基转移酶检测：9～11岁测1次，每隔2～3年再测；e.心理行为健康：对所有儿童进行不良健康社会决定因素（SDOH）筛查。

②年龄≥21岁群体：a.BMI、腰围、SDOH筛查：1次/y；b.代谢综合征：CKM 0期，1次/3～5y；l期，1次/2～3y；2期，1次/y；c.尿白蛋白肌酐比值、血肌酐/胱抑素C：CKM≥2期，1次/y；d.10年中等程度ASCVD风险，筛查冠状动脉钙化；超声心动图和/或心脏生物标志物筛查亚临床心力衰竭（HF），需考虑年龄/合并症/风险评分；e.糖尿病、糖尿病前期、≥2代谢危险因素：应用肝纤维化4项指数（FIB-4）筛查代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）相关的晚期肝纤维化，1次/y。

如果这样的措施能够在我们的临床甚至是日常生活之中，成为常规的筛查项目，我相信未来我们CKM的患者数量会大幅的下降。

治疗策略：综合管理的重要性

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》 ^[4] 明确提到，T2DM的治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂、体重的控制，抗血小板治疗和改善生活方式等措施。

对于T2DM合并高血压患者，血压≥140/90mmHg可考虑开始降压药物治疗；如果血压≥160/100mmHg 或高于目标值20/10mmHg，应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。

T2DM合并血脂异常的患者，要将降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为首要目标，临床首选他汀类调脂药物 ^[4] 。另外，糖尿病患者合并ASCVD需应用阿司匹林（75~150mg/d）作为二级预防，同时需要充分评估出血风险 ^[4] 。

对于糖尿病肾病患者，治疗策略包括：改变不良生活方式、营养支持、控制血糖、控制血压、纠正血脂异常、透析治疗和移植等 ^[4] 。

此外， 曹筱佩教授还提出 ，在综合管理措施中，最重要的也是最基本的措施是生活方式干预，生活方式管理。例如饮食运动、作息的时间以及睡眠的时间，都要做相应的调整，按照医生的指引来养成健康的生活习惯。

但如果患者已经出现了蛋白尿，或者有肌酐的异常，就一定要更加积极的把患者的蛋白尿在早期筛查出来，并且尽可能的逆转。例如通过改变生活方式、营养支持，控糖、控压、调脂等综合治疗，能够尽量将蛋白尿逆转甚至消失。并且尽可能的维持肾功能，不要让它进展恶化，这也是在合并心肾疾病时的综合管理措施。

药物选择：优化治疗方案，追求多重获益

虽然对T2DM合并其他疾病患者进行管理的难度可能大于单纯T2DM患者，但随着医疗技术水平的发展，我们临床可用的治疗药物不断更新，对于此类人群的综合管理，我们还是有很多强有力的武器的，比如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。

GLP-1RA针对T2DM多重病理生理机制，除有效降低糖化血红蛋白（HbA _1c ）外，还可改善多种心血管危险因素，具有减重、降压、改善血脂、减少新发大量白蛋白尿等作用，部分GLP-1RA还被证实具有确切的心血管保护作用 ^[8] 。同时，曹筱佩教授也认为患者的依从性对于我们治疗的效果很重要，所以在我们治疗患者时，会尽量的简化治疗的措施，并且实现综合管理。

2024版美国糖尿病协会《糖尿病诊疗标准》 ^[9] 指出，对于患T2DM伴已确定ASCVD、HF和/或CKD或具有高风险的成人，治疗方案应包括降低心血管和肾脏疾病风险的药物（例如GLP-1 RA），这独立于HbA _1c 并考虑个人特定因素。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》 ^[4] 也提到，无论HbA _1c 水平是否达标，T2DM患者合并ASCVD、ASCVD高风险、HF或CKD，建议首先联合有CVD和CKD获益证据的GLP-1RA或钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）。

而且GLP-1RA本身也在不断推陈出新，已经从日制剂发展到周制剂，其治疗更为简化，可以在帮助T2DM患者实现多重获益的同时，简化治疗，提高患者治疗的依从性。

综上所述，随着GLP-1RA类药物研究的不断深入，我们对T2DM合并其他疾病的综合管理有了更多的理解和治疗选择。这些药物的多重获益，包括降糖、减重、心血管保护、肾脏保护效果，为患者提供了全面的治疗方案，同时也为未来的临床实践指明了方向。相信在这些措施的联合治疗下，未来这类的疾病会控制得更好，我们也在共同期待。

专家简历

曹筱佩

综合管理2型糖尿病：有效应对心肾疾病与代谢综合征的挑战

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