▲ 广西上思县，一位护士准备给患者打针。此轮药商供应链洗牌被寄予厚望，但能否根除“以药养医”依然存疑。（视觉中国/图）
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开车去接客户的路上，罗晨心事重重。2月13日，珠海市第二人民医院药品供应链延伸服务项目发布招标公告，将选择一家药品经营企业，作为医院唯一的药品配送商。看到“实力雄厚、经营能力较强”的字眼，拥有珠海一家医药流通企业的罗晨知道，自己又没戏了。
半年前，以同样的方式，他的公司已先后被挤出珠海市人民医院和中山大学附属第五医院，遭遇致命打击。中标者，是珠海当地的配送巨头——华润广东医药有限公司。
“就算生产企业还跟我合作，那药品也必须通过华润入院，这成了‘三票’。生产企业当然越过我们，直接与华润合作。”在医药流通行业打拼了近二十年，罗晨觉得最近这一年，行业的生存愈发艰难了。
2月9日，国务院办公厅印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（以下简称为“《意见》”），明确提出：整顿药品流通秩序，推进药品流通体制改革。
各地的落地措施，也已纷至沓来。
《意见》出台仅一周，上市公司广西柳州医药股份有限公司就发布公告，宣布与广西南溪山医院签订协议，取得这家三甲医院的药械配送权，并将目标直指全区内所有三甲医院。
2月21日，湖北省医改办也发布文件，提出要落实商务部此前的《药品流通行业十三五发展规划》——到2020年，药品批发百强企业年销售额占批发市场总额的90%以上。若按该规划，一个残酷的事实是，湖北省近800家药商，将不得不争夺60亿的市场。这意味着，大多数药商将难逃倒闭或被兼并的命运。
之前的1月9日，全国版“两票制”文件已正式落地。综合医改试点省和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先实行“两票制”，并争取在2018年全面推开。
岁末年初，央视曝光上海、湖南等地公立医院医生收受高额回扣，再次引发公众对于药品回扣和看病贵的焦虑。“印发《意见》、实施两票制，多管齐下，正是剑指药品流通领域存在的问题，倒逼医院破除以药养医。”国药控股高级研究员干荣富认为。
罗晨感受到了肃杀之气，转型迫在眉睫，“行业大洗牌开始了”。
洗牌早已开始。2012年新版基本药物招标时，福建便启动了“两票制”，成为第一个“吃螃蟹”的省份。成效似乎不错——全省配送企业数量由原来的200多家减少到62家。泉州地区的三大商业龙头——泉州鹭燕、国药控股福建公司、泉州东大医药，市场份额由50%提升至70%。
湖南的中小企业也已提前感受到了寒意。虽然湖南省的“两票制”正式文件尚未出台，但该省医药流通行业协会秘书长黄修祥透露，一些中小企业已开始组建药联体。“这些企业的医院资源集中，抱团取暖有利于在今后的药品联合带量采购中胜出。”
药商洗牌的大潮下，小企业处境愈发艰难。陈恕所在的一家安徽市级医药公司，曾覆盖周边十几个县市的市场。过去，品种是从省代手里拿的，但2016年11月安徽“两票制”落地后，公司既没有从生产厂家手里直接拿品种的资金实力，也没有大药商们青睐的终端网络。现在，就连市区的业务也在慢慢萎缩。
尽管公立医院的药品配送一直是公司的主营业务，但为了生存，公司不得不调整产品结构，将重心转向“两票制”尚未涉及的药店和诊所，多抓毛利率较高的OTC（非处方药）品种。
“公司内部始终不乏反对的声音。”但陈恕明白，只有找到市场夹缝，增加毛利和现金流的畅通，才有活下去的希望。
为了控制流通环节，不少省市要求遴选、压缩配送企业。在“两票制”已经落地的陕西，三级医疗机构药品、耗材配送企业分别不超过15家；在二级医疗机构，这两个数字分别被控制在5家、15家。
罗晨也正面临类似政策的困扰。向珠海市公立医疗机构的药品配送业务，占公司全部业务额的近六成。但半年多来，白白丢了两家医院的市场不说，更让他郁闷的是，公司连参与投标的资格都没有。
南方周末记者在珠海市公共资源交易中心的官网上查询发现，2016年5月底，珠海市人民医院药品供应链延伸服务的招标条件可谓“严苛”——投标人企业注册资金必须达到3亿元以上，或年主业务收入100亿元以上。
在该项目中，中标企业将为医院建设智慧药库、静脉药物配置中心、个体化用药支持、药品及耗材智能管理系统、药师技术服务、物流轨道传输系统及其他增值服务。按照协议约定，为期五年的服务周期，中标企业投入的建设金额不得少于1.5亿元。
“这些招标条件已经决定了，这是一场大公司才玩得起的游戏。”珠海共有71家医药流通企业，主营业务为医药配送的公司，基本都是中小型规模。这些企业根本没实力拿出上亿的资金，作为拿下项目的“敲门砖”。罗晨抱怨，唯有国药控股、华润医药、上药集团、广药集团这样的产业巨头，才有资格参与竞争。
“医药流通企业大洗牌，未必不是好事，可以促进行业优胜劣汰。”在2016年珠海市公立医院的通用医用耗材招标中，招标方同样通过抬高投标门槛的方式，选择三家大型商业公司配送。面对“涉嫌垄断”的质疑，时任珠海市卫计局局长李力称，医改势必存在利益的切割，首先要考虑如何减轻老百姓的医疗负担，“不能喂饱所有人再谈医改”。
政府部门的用意不难理解——目前，国内药品市场不足2万亿元规模，却有超过1.3万家批发企业。其中，前三强药品批发企业的市场占有率仅为33%，这与发达国家普遍在80%以上的占有率相去甚远。
国内的药品市场上，80%的销量集中在前100家，剩余企业的年平均销量只有两三千万元。按照市场经济的正常规律，这些批发企业自然会被淘汰。但他们不仅活着，而且活得很潇洒。
按照药品管理法的规定，只有获得药品经营质量管理规范（GSP）认证的企业，才可进行药品的批发、流通和零售。但通过借用有证企业的票据和证照、缴纳一定比例的“管理费”，提供挂靠的经营企业对代理商几乎毫无约束，甚至连他们买卖的药品都不闻不问。
“小企业在市场里要生存，肯定会在挂靠、过票、偷税漏税上做文章。”珠海市医药流通协会会长苏韦锟说，国内的医药产业链上广泛存在三票、四票，甚至更多票。小企业大多采用“底价开票”模式——制药企业一般开具中标药品价格的20%左右，流通环节预留出4倍利润空间，再经过多个中间环节加价，最终给终端客户。
“市场经济法则在药品流通领域失灵了，优者胜不出，劣者淘汰不了。”在第八届中国医药企业家年会上，国家食药监总局副局长吴浈表示，把“挂靠”“走票”的小企业挤掉，可以减少药品流通环节，祛除药价虚火，让公众得到实惠。
在这样的背景下，信誉度高、规范性强、终端覆盖能力强的大型商业公司，自然被寄予厚望。国药控股、华润医药、上药集团、广药集团等全国性巨头，更毫不掩饰攫取更大市场的野心。
黄修祥透露，在湖南，占据了超过四成市场份额的“四巨头”动作频频。除了抢夺医院资源、托管医院药房，还在更多的地市开设分公司、子公司，扩大物流配送半径。“国药还涉足药品零售市场，在湖南开设了三家DTP药房，年销售额过亿元，2017年计划另开设10家。”
商务部发布的《2015药品流通行业运行统计分析报告》显示，国内医药流通企业主营业务收入前十强多为上市公司。他们借助资本渠道，愈发呈现“强者恒强”的局面。
2016年10月底，华润医药登陆港股。在招股说明中，华润医药表示45%的募资将用于中国的战略收购，以扩大制药及医药分销业务，“分销网络至2020年覆盖全国”。
“华润医药的分销业务压力很大，在这个阶段急需有所作为。”一位华润医药内部人士告诉南方周末记者，华润医药的分销网络仅覆盖全国19个省份，而竞争对手国药和上药都已覆盖了31个省份。在他看来，药品分销及零售市场厮杀惨烈，圈地成本高企，华润如何占据市场优势，值得思考。
与全国性的攻城略地相比，上市企业广西柳州医药股份有限公司（以下简称柳州医药）选择做好一方“诸侯”，深耕区域市场。2017年2月16日，柳州医药发布公告，宣布与广西南溪山医院签订《战略合作协议》，取得了这家三甲医院的药械优先配送权。
根据上市公告，柳州医药的销售区域主要覆盖南宁、柳州、桂林、玉林四市，公司计划在医院供应链延伸服务项目上投入约10亿元，覆盖广西15-20家三甲医院和30-50家二甲医院。
有意思的是，为了对抗国药、华润医药两大全国性寡头的冲击与并购，2016年5月，广药集团和上药、南京医药、天津医药、哈药股份、重庆医药等六大药企“歃血为盟”，斥资5亿元设立六方采购平台，开展全球采购。
“无论从采购还是攻占市场的角度，合纵之策都说得通。但具体执行中会牵涉各家公司的利益，能否形成合力？”前述华润医药人士质疑。
尽管政府部门对整顿医药流通领域的一系列政策寄予厚望，不过也有业内人士担心，大型医药企业跑马圈地或许能够促使流通行业的生态变化，但能否真的实现抑制虚高药价，破除“以药养医”的本意？
珠海部分公立医院实施药品供应链服务后，苏韦锟多次与医药流通协会的成员企业交流。他发现，公立医院实施药品零差率（即按进价销售）后，并不甘心白白损失15%的利润。一些公立医院不仅将药房的水电、工作人员的工资甩给中标企业，还要求中标企业按照一定的比例，向其提供收益分成或固定上缴收益。对公立医院来说，这不仅可以直接砍掉药品“零加成”下的部分成本，甚至可以从中获取收益。
“供应链业务的代价很大，但还是有大把的流通企业愿意接手。”苏韦锟说，流通企业实现对医院药品供应的垄断，不仅能迅速扩大代理规模，还能增加议价能力，倒逼上游生产企业让利。市场份额越大，市场话语权也越大，甚至可以“坐地起价”。“现在，华润就向上游生产企业提出，收20%的配送费。你又奈我何？”
业内人士担心，药商洗牌的另一效应，或许会误伤低价好药。2016年9月，山东大学齐鲁医院发布公告，指定该医院的全资子公司——济南爱新卓尔医药有限公司作为所有招标药品入院的唯一配送商。爱新卓尔要求，所有入院药品给予5%－10%不等的利润空间。由于成本突然增加，一些药企选择停止向医院供货。
“罗氏的希罗达、拜耳的降糖药拜唐苹，都没逃过停药的魔咒。”齐鲁医院一位医生告诉南方周末记者，医院药房的药品，也经常被轮换。而大多药品，是临床价值高、疗效确切的药品。
“原来有5家公司给医院供货，廉价药可以被平均在这几家公司里。但现在，生产企业没了选择余地。一旦没有利润，谁还愿意生产廉价药呢？”这位医生悻悻地说。
一位不愿具名的某省医药行业协会秘书长告诉南方周末记者，无论是药品集中配送、药房托管，还是“升级版”的医药物流服务延伸，都是大企业垄断医院药品供应的第一步。在利益诱惑下，很多医药商业巨头都不惜代价，私下与医疗机构交易，换取“量身定制”的招投标规定。有时，他甚至怀疑，“有关部门打着‘回馈民生’‘整治小散乱’的旗号，是不是另有目的？”
各大巨头在争夺医院资源上一路“攻城略地”，背后确实不乏隐秘的灰色空间。
一份公开的司法文书显示，为了中标桂东县中医院的药品集中配送权，2012至2013年间，国药控股郴州有限公司原总经理李某多次对院长黄某进行“公关”。在向该院销售药品的过程中，他按6％的比例，先后分4次给予黄某26.3万元的药品回扣。
最终，国药控股郴州有限公司获得了桂东县中医院的药品集中配送业务。在配送合同书及补充协议中，国药控股郴州有限公司承诺，医院将获得药品零售价29％的利润。
前述医药行业协会秘书长承认，推动药品流通向龙头企业集中，客观上能够压缩药品流通层级、提升药品流通配送效率。然而，“大型药商在无形中，将经营药品垄断利润转移给了医疗机构”。
药商大洗牌，能否根除公立医院“以药养医”依然存疑。
（文中罗晨、陈恕为化名）
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