医保目录调整提前

前期市场关注度极高的【丙类目录】，今天上午医保局召开新闻发布会介绍了有关情况。

1、品种上聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益明显，但是暂时没办法纳入乙类目录的。

2、支持惠民保纳入丙类目录，其他商业保险也支持纳入。

3、丙类与乙类目录谈判同步开展，年内发布第一版。谈判程序和乙类同步。更好发挥市场主体作用，医保局组织药企与保险公司谈判。

4、优化医保支付政策，不列入自费考核。

5、4月1日开始申报，9月完成调整。采取预申报的过渡措施，4月1日开始的时候，药品尚未获批的，但是预计5月底之前能获批，也可以申报。

2025年医保目录调整提前： 由于丙类目录要与商业健康保险进行对接，2025年基本医保目录调整将从4月1日起就要开始申报，9月份完成。同时，为减少行业影响，拟采取预申报的过渡措施，即企业如预计5月底前可以获批，也可以先申报。

简评：

1）支付端向好：

医保：保基础，重创新。创新药已形成较为稳定医保谈判节奏和价格预期。医保局表示：2018年以来，带量采购累计节省医保基金4400亿元左右，其中用于谈判药使用超3600亿元，也就是说“老药”集采省下来的钱80%用于创新药。

商保：年内落地，赋能创新放量。1月17日医保局表示计划于2025年内发布第一版丙类目录。丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充，聚焦因超出“保基本”功能定位暂时无法纳入医保目录但创新程度很高、具有显著临床应用价值、患者获益显著的药品。我们《从数据看商保对创新药支持力度》报告测算：国内创新药支付占比自费50%、医保45%、商保5%，商保弹性空间大。

2）准入端改善： 在《全链条支持创新药发展实施方案》持续多地（广州、上海、北京等）落地执行下，创新药医院准入望持续加速，我们持续看好创新药行业在支付端+医院准入边际持续向好趋势下成长确定性和弹性空间。

3）成长空间大： 根据《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》测算：2023年创新药市场规模约1400亿元。2022年医保对新药的支出金额为481.89亿元，占医保基金比例仅为1.96%。医保基金对创新药支付的提升空间仍然很大，且伴随着更多新靶点、新技术迭代下更大患者获益药物上市，创新药行业增长的确定性也更强。

国家医保局本次发布会围绕 医保基金运行、长期护理保险制度、DRG/DIP 2.0方案、四同药品价格治理、创新药丙类目录、生育保险政策、医疗企业信用评级、药价虚高和药价腐败问题、医保基金预付、医保基金监管、医保家庭共济账户、2025年集中采购和价格管理、医保异地就医直接结算和新生儿参保 共十三方面进行说明。

一、2024年基本医保基金运行形势

医保基金运行平稳安全。

收入端：2024年全国基本医保基金总收入是3.48万亿元，同比增长了4.4%；其中职工医保基金收入2.37万亿元，居民医保基金收入1.11万亿元，增速是多地支持企业减轻负担，降低医保费率的背景下实现的。实现了基金收入稳定与促进经济恢复的统筹。

支出端：全国医保基金总支出2.97万亿元，同比增长5.5%，支出过快增长的态势有所遏制，支出增速与收入增速的协调性有所增强，支出增长与经济增长的增速协调性也有所改善。为减轻广大参保患者就医购药费用负担提供了有力保障。

结余端：全国医保统筹基金当期结余0.47万亿元，其中职工医保结余4,164亿元，居民医保结余519亿元，统筹基金累计结存3.87万亿元，其中职工医保3.05万亿元，居民医保0.82万亿元，说明医保管理质效是持续增长。

三个方面新特点：

①统筹基金供给作用有新进展，在全部基金支出中，统筹基金支出占比比2023年提高两个百分点，达到80.3%，说明了基金的供给效能进一步增强；

②门诊保障持续取得新进展，全国基本医保门诊结算已达到67亿人次，增长19%；

③保障生育医疗取得新进展。生育保险基金待遇支出1,432亿元，同比增长33.9%；

2018年以来，全国基本医保基金总收入是19.70万亿元，总支出是16.48万亿元，其中统筹基金收入15.19万亿元，支出是12.78万亿元， 年均增长了均在11%左右。

下一步医保基金运行管理将继续坚持尽力而为，量力而行的原则 ，守好管好用好人民群众的看病钱救命钱，更好助力健康中国建设。

二、长期护理保险制度建设工作的进展

长期护理保险制度由2016年国家启动制度试点，2020年试点扩大到了49个城市。试点8年以来总体工作进展顺利，阶段性目标基本实现。从地方实践来看，试点取得的成效是明显的。一方面有效破解了失能人员长期护理面临的困境和难题，减轻了家庭经济和事务性负担。同时通过集聚资金规模效应，发挥制度平台作用，拓宽就业渠道，创造就业岗位，促进养老服务业和健康产业的快速发展。

截止去年底，49个试点城市覆盖参保人员1.8亿人，累计有260万失能人员享受到的待遇，基金支付超过了800亿元，我们创造就业岗位累计超30万人，同时带动相关领域社会资本投入约600亿。

国家医保局正在会同有关部门加快顶层设计，我们已建立独立险种，制度覆盖全民，政策统一规范，适合我国基本国情的目标 ，加快制度建设，确保下一步制度全面建设之后，有更多的失能人员享受待遇，也为我们扎实推进共同富裕筑牢制度基础。

在加强制度顶层设计的同时， 我们在谋划出台一共有17项配套政策措施，及时提供优质的服务，目前这17项具体举措我们已经出台了13项 。

在推动制度建设的同时， 我们也指导现有49个城市来实现政策统一规范 ，减小地区之间的差异，也是为下一步全面推进制度实施打下坚实的基础。

此外， 我们也鼓励探索支持商业健康保险和社会力量共同参与长期护理保险制度建设的有效机制，激发市场活力与社会创造力，鼓励研发和应用数字化智能化的长期护理服务产品 。为加快发展长期护理保险领域的新质生产力注入鲜活动力，推进保险的更高质量发展，让失能群众获得更加安全、更加便捷、更加优质的社会保障。

三、DRG/DIP 2.0方案

国家医保局从2019年开始，就先后启动了DRG/DIP的支付方式改革， 目前这两项改革已经实现了统筹地区的全覆盖 ，医疗机构的行为更加规范，服务效率得到提升，时间和费用消耗指数下降，节省了患者的住院的医疗成本和时间成本。

去年国家医保局在广泛听取医疗机构意见建议的基础上，通过分析169个城市近1亿条病例数据，依托中华医学会，中华口腔医学会等专业的学术团体，开展了临床的论证， 形成并发布了DRG/DIP2.0版的分组方案，重点对重症医学、血液肿瘤、免疫烧伤、口腔、颌面外科等13个重点学科，以及联合手术、复合手术这些问题进行了优化和完善 ，有效回应了临床诉求，体现了医保医疗相向而行协同发展的价值导向。

同时医保局还明确要求，各地要建立完善特例单议、预付金、意见收集、协商谈判和数据工作组等五大配套机制，促进医保医疗的改革协同 。

到去年年底，全国已经有116个统筹地区提前上线了2.0版的分组方案，其他同个地区也都完成了细化分组，数据测算这些准备工作 ，按时切换到新的版本。医疗机构普遍反映新版本分组更加贴合临床实际，符合医疗机构发展的要求。

在配套机制方面， 70%以上的统筹地区都建立了医保基金的预付制度，95%以上的统筹地区建立完善的特例单议，意见收集、协商谈判和数据工作组的工作机制。 特别是数据工作组，这也是我们医保部门自我加压开创性的提出的一个新的工作。通过定期向定点医疗机构公开医保基金运行DRG/DIP付费情况这些数据，主动向医疗机构去亮家底，增进医疗医保的互信和理解。

我们明确要求今年的3月31号前，所有统筹地区的数据工作组都要投入实质的运营项目，向医疗机构公布医保的这些数据。 当医疗机构能够更多的积极主动配合我们开展这项工作，以便能够更好地凝聚改革的共识，形成改革的合力。

下一步国家医保局将继续坚持以人民群众健康为中心，按照源自临床，尊重临床、服务临床、引导临床的工作思路，持续推进医保支付方式改革，不断提升基金使用效率，更好赋能医疗机构健康发展，切实保障参保群众的健康福祉。

四、四同药品价格治理

按照制度的要求，公立医疗机构要通过本省的医药集采平台来采购所需的药品。长期以来各省平台之间是相互独立的，数据没做到互联互通，所以有一些企业就借助这种信息的壁垒，在不同省份以不同的价格来挂网，有的价差还非常大，这种歧视性的高价不仅破坏了公平的市场竞争环境，还加剧了人民群众的医药费用负担。 随着我们建成全国统一的医保信息系统，打破了这种审计间价格信息的壁垒。

我们推动实施了医药产品挂网的全国联审通办，企业通过统一的信息平台申请挂网，一次提交一审核验，做到结果全国通晓，实现了挂网信息的互通共享。

为了减少区域间价差，2024年国家医保局组织开展了四同药品的价格的制度。 四同就是同通用名、同规格、同剂型、同厂商，可以看成是同一个产品，我们运用统计方法测算，形成产品具有代表性的价格水平，引导企业主动纠正下调挂网高价。 目前四同药品价格治理目标已经基本实现，总计规划了27,000多个药品品类的价格。

现在我们正在建设全国挂网药品价格一览表，全量汇总展示各地的挂网价格信息，同时对首次涨价、高涨幅等异常价格行为予以标识 ，督促各地持续纠正不合理的挂网高价。

作为医药价格主管部门，国家医保局始终主张企业应当遵循公平合法和诚实信用的原则进行自主定价，坚决反对不公平高价、歧视性高价等不正当的价格行为，也希望我们各界随时通过各种渠道向我们和各地的医保部门来反映药品异常高价的线索。

五、创新药丙类目录

近年来，国家医保药品目录已经累计新增了835个新药好药，特别是去年我们新增的全球新的创新药达到了38种，创历年新高 ，医保部门真支持创新，支持真创新，支持差异化创新的导向进一步得到了彰显。

我们提出要探索形成丙类药品工作，在基本医保现有的甲乙分类基础上，研究制定丙类药品目录，是完善我国医疗保障药品目录体系的一次重大尝试，有利于发挥医保部门的政策优势、专家优势和管理服务经验，为商业健康保险，合理确定药品保障范围，提供公共服务，支持商业健康保险，在多层次医疗保障体系中发挥更重要的作用，有利于构建创新药的多元支付机制，支持医药新质生产力的发展，有利于满足患者多元化的医疗保障需求，提高保障水平，减轻疾病治疗的费用负担。

丙类目录有几点考虑跟大家沟通：

①品种 ：丙类目录作为对基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦创新程度很高，临床价值巨大，患者获益显著，但是因为超出保基本的功能定位，暂时还无法纳入基本医保药品目录的品种。

②使用范围：国家医保局将采取多种措施，积极引导支持惠民型商业健康保险，将丙类目录纳入保障范围，其他符合规定的商业健康保险，也可以使用目录。

③工作安排上：丙类目录与每年的基本医保药品目录调整的同步开展，计划在今年年内发布第一版。 工作程序也参照基本医保目录的调整，但是我们将注重发挥好市场主体的决定性作用， 保险公司将充分参与丙类目录的药品，它的商保结算价由国家医保局组织商业保险公司与医药企业协商确定，同时探索更严格的价格保密措施 。

④支持落地应用：国家医保局将探索优化医保的支付管理政策 ，对于丙类目录， 可不计入参保人自费率的考核，和集采中选可替代药品的监测范围 ，符合条件的病例， 也可以不纳入按病种付费的范围，暂时实行按项目收费 。

具体的工作方案我们将尽快进行完善，尽快的向社会公开征求意见，也希望大家持续关注，提出宝贵的意见。

由于丙类目录要与商业健康保险进行对接，必须给产品的设计精算落地留下一定的时间。 因此从今年开始，医保药品目录调整的时间周期，预计今年从4月1日起就要开始申报，我们争取9月份能完成整个目录的调整。 当然为了减少对行业的影响，经过反复研究， 我们今年拟采取预申报的过渡措施，就是在4月1号今年目录调整申报开始的时候，如果这个药品尚未获批，但是预计在今年的5月底前能够获批的这些药品企业可以进行预申报，赶上今年目录调整后续的专家评审的这些环节 ，这样通过这个措施尽可能的减少对行业的影响，给大家一个稳定的预期。

六、生育保险政策

国家医保局坚决贯彻落实党中央国务院决策部署，着力健全完善政策措施，强化生育保险制度的保障功能，推动和相关领域经济社会政策共同发力，支持建设生育友好型社会。

2024年截止到11月，生育保险全国参保人数达到了2.52亿，累计基金支出是1158.1亿。

医保局主要从三个方面重点发力，健全制度体系：

①巩固扩大生育保险覆盖面 ，在继续做好单位职工参加生育保险制度的基础上， 指导有条件的地方将参加职工医保的灵活就业人员，新型业态从业人员纳入保险的覆盖范围 ，保障他们的声誉合法权益。截止目前，江西、浙江、天津、贵州等省份的已经陆续将这部分人员纳入了制度覆盖范围。

②进一步提高生育医疗费用的保障水平 。再根据基金支撑能力支撑负担的基础上， 我们鼓励地方在产前检查住院分娩方面，稳步提升发展水平，并逐步将辅助生殖技术纳入发展范围 。截止到目前，全国31个省区市和新疆兵团已经把生之辅助生殖技术纳入报销范围。2024年全年，我们累计汇集了超100万人次。

③优化生育保险的管理服务，推动生育医疗费用直接结算，鼓励有条件的地方按程序将生育津贴发放给参保女职工个人，生育津贴拨付业务在10个工作日内办结。目前全国已经超过1/3的地方，已经将生育津贴直接发放 。下一步国家医保局也将继续持续完善生育保险制度措施。综合运用依法政策工具，积极支持生育，降低生育医疗费用负担，同时加强和相关部门的协同，共同促进中国人口高质量发展。

七、医疗企业信用评级

国家医保局建立了医药价格和招采信用评价制度 。这个制度主要是依据法院的判决或者行政处罚认定的药品带金销售围标串标等案件事实， 开展信用评级、分级处置、信用修复等工作 ，促使企业能够公平的参与市场竞争，获得合法收益。

截至2024年底，评定失信企业735家，其中特别严重失信7家，严重失信40家，中等失信76家，一般失信612家。

从实施效果看，多数的失信企业能够正视自身存在的问题，主动采取降价等措施来积极的修复信用。这个制度对于规范企业的经营行为，维护药品耗材的价格秩序，营造公平公正的医药采购生态发挥了积极的作用。

下一步我们将坚持严的总基调，进一步完善信用评价制度：

①调整评价的标准由4档变3档 ，将现行的一般中等严重特别严重4档调整为失信严重失信，特别严重失信三档，同时下调涉案金额的评级标准。

②增强部门协同，把更多行业主管部门发现的或者移送的问题线索和查办结果作为评级的来源 。

③强化惩戒力度 ，对于像医保部门和医药集采机构工作人员行贿的，对于参与伪造医疗处方检测报告等文书资料等，对于集采中围标串标的，对于这些行为将从重给予评级的处置。

八、药价虚高和药价腐败问题

中纪委和央视的反腐专题片，说明了药价虚高，既是价格问题，又是腐败问题 ，具体体现这三个方面:

①生产同一种药品，有若干家企业，有若干个哪一个的企业的药品能够进入医院，进入医院以后能卖多少？相当一部分，是涉案视频当中提到的代理商在操作。

②虚高的药价大部分由代理商获取，并且留下了灰色地带。这些虚高的药价加重了群众的负担，污染的行业生态。同时特别需要指出的是，虚高的药价也没有成为企业的收入，就是生产企业从中获益。

③在代理商眼中，从生产企业拿药的底价和实际销售价之间的价差大，适应症万能，才是好药，才好操作。而药本身的质量和疗效反而并不是决定性作用。

因此集中带量采购就是挤出药号价格虚高的水分，减轻群众负担，同时净化行业生态 ，概括起来就是4个方面：

①集采阻断灰色空间，集中核载量 ，这两个关键的操作跳开了反腐篇所说的代理商这个环节的， 由医院公布采购量，生产企业公开竞争，中标的企业直接进入到医院，按照医院预先的报价销售 ，也就是生产企业中标了以后，直接可以进入全国或者所在地区的大批的医院，并实现规模化的销售。生产企业不再需要代理商这个环节，去逐个医院的进院和做所谓的维护。因此集中带量采购是让药品销售的核心竞争力，由过去水面下的灰色操作转变为阳光下的公开竞争，我想这是要价降低的最主要的空间来源。

②集中采购，遵循市场规律。 集采非新药，新药不集采，集中采购的药品耗材都是有多家企业生产， 尊重在产能大于这个需求的情况下，生产企业为了争取交易期交易的机会，在尊重供求关系的情况下，产生开展合理竞争 ，这是商品领域的普遍的规律。从我们医保的角度来看，我们也不希望竞争过度的激励，但是需要行业自身走在差异化发展的角度，主动避免在同一成分同一靶点上重复立项，避免加剧供大于求。 我们也愿意看见一个药品由适当的企业生产，产能和需求总体匹配，我们不愿意看见30多家甚至50家企业生产同一种药品，产能数10倍数百倍的需求。 在这样的情况下，必将加剧市场竞争的压力。

③集中采购促进了动能转换。 刚才基本朋友也问到了24年服务新增的情况，今年医保工作又新增了一批品种，给了药企极大的鼓舞。这恰恰是因为集中采购节约了基金的空间，才为创新药企业进入医保创造的条件。 我们也统计了自2018年以来，国家组织药品集中带量采购共节约4,400亿元资金，其中3,600亿元用于谈判药、创新药进入医保目录，也就是说集采节约资金的80%都用在了创新药 ，也就是说，比方我们出去吃自助餐，自助餐的档次并没有下降，只不过是常吃的老菜品。我们通过批量采购，在保证质量的情况下来采购，同时还增加了很多新的菜品。

④集中采购符合民意，集采惠及广大人民群众 。过去5年里，很多慢性病患者需要终身服药的患者，负担明显减轻，很多收入不宽裕的群体也有能力用得起更新的一些药品，更多的听障人士将用上人工耳蜗，更多的老年人愿意换上一颗好牙。中国绝大多数患者欢迎集采，世界卫生组织也多次推荐做我们中国的做法，人民群众的支持和信任是集中采购越走越稳的最大靠山。

当然也有少数群众本着一份价钱一份货的朴素观念， 担心降价以后的药品耗材。质量问题。 我们说国家题材走过了5年的5个年头的路， 已经充分说明了药品质量值得信任 ，在此也呼吁大家擦亮眼睛，虚高的药价，原来就没有形成企业的利润，原来就没有用于生产和质量，也没有用于创新，而是进入了腐败分子家中的夹墙里，希望全社会共同形成药价虚高，坚决挤压的共识和磅礴动力，谢谢。

九、医保基金预付

2024年在国家层面统一和完善医保基金的预估制度，支持基金安全地区在年初向信用良好的重点医疗机构出台这项医保增量政策 ，主要通过预付缓解医疗机构的运行的安全使用，为医疗机构平稳运行助力，从而为参保群众提供更加优质的医疗服务，促进医疗服务和医药体系与发展。

按照我们的初步统计来看， 2024年全国72%个统筹地区安排了预付金943亿元 ，比如江苏11个统筹地区预付近100亿元，浙江预付超过63亿元，四川21个统筹地区向1784家定点医疗机构预付超46亿元。新疆结合医保基金使用绩效评价，向全区66家三级医疗机构预付资金24亿元。从地方的实践来看，医保基金的预付制度受到医疗机构的普遍欢迎，推动医疗机构的平稳运行和健康发展。

当前我们也正在指导各地落实好医保基金的预付制度，要实现先给钱。我们也在积极的推进快给钱，加快推进即时结算，及时结算的核心就是大幅的压缩结算的周期，努力的提高资金拨付的形式和效率，实现多次拨快速拨。

2025年我们改革的目标是全国80%左右的统筹地区，基本实现即时结算。2026年全国所有地区实现及时结算。 这项改革得益于全国统一的医保信息平台的支撑和数据的应用，先期探索的地区近日也已经取得了初步的成效。比如 福建、厦门、全市2000余家定点医疗机构均已接入了即时结算系统，医药费用对账之后，次日即可拨付医保资金。安徽在全国率先实现全省即时结算定点医疗机构当天发生的住院医疗费用，次日可由医保部门按比例来拨付。 从今年元旦启动以来到昨天下午5:00，安徽全省一共有397家医院即时结算了2181笔，涉及资金7,197万元。 此外河北、浙江、贵州、海南还有青海这些省份也在全省积极的推进。

接下来我们将会积极的发挥这些先行省市的示范引领作用，指导各地互学互建，加快改革的步伐。

总体来说，我们要通过医保基金预付和即时结算，大幅度的提高医保体系的资金周转效率，进而更好的赋能医药行业的高质量发展，也欢迎在座的媒体朋友持续的关注这项改革，共同促进健康发展，谢谢。

十、医保基金监管

2024年国家医保局，坚决贯彻落实党中央国务院重大决策部署，持续加大医保基金监管力度，坚持零容忍出重拳，严厉打击欺诈骗保及各类违法违规行为，构筑起利剑高悬监管存在的高压态势。

①强化检查惩处力度，2024年的全国医保系统共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10,741人，一批欺诈骗保机构被解除或暂停协议 ，并移送公安纪检等部门立案调查，真正架起监管的高压线。

②强化大数据监管，我们研究开发了一系列管用有效的大数据监管模型，为飞行检查打击欺诈骗保、精准监管提供有力支撑 。全年通过异常住院倒卖医保药品等大数据监管模型，追回医保资金近6亿元。通过男女检查、男女用药、糖化、血红蛋白等大数据筛查线索，追回医保资金近1亿元。通过智能监管子系统，事前提醒事中审核，事后的监管，共追回医保基金31亿元。同时我们积极推进药品追溯码的监管应用，开启了码上监管新阶段。

③强化行业自律，坚持宽严相济的理念，压实定点医疗机构主体责任，梳理制定问题清单，帮助医疗机构开展自查自纠，主动自觉规范医保基金使用行为 ，压实定点零售药店主体责任，广泛组织开展医药企业和零售药店参加的药品追溯恳谈活动，压实医务人员主体责任，建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，通过驾照式记分，引导相关人员自觉管好处方病。

④强化社会监督，首次召开社会监督暨举报奖励大会，首次公开发放20万元最高奖励，凝聚全社会力量，共同守护医保基金安全 。

2025年国家医保局将一以贯之，深入贯彻落实党中央国务院决策部署，坚决扛起维护医保基金安全政治责任。

①持续巩固不敢骗的高压态势，扎实开展医保基金问题管理问题专项整治 ，联合相关部门开展打击欺诈骗保和整治，违规使用医保基金专项行动。在全国范围内大大提高四不两直飞行检查覆盖面，进一步加大对欺诈骗保行为的惩戒力度。

②不断织密不敢骗的不能骗的天罗地网，全面推进药品追溯码监管应 用，精准打击倒卖回流药、串换、医保药品等行为，加快推动大数据监管试点成果推广应用，持续完善事前、事中、事后相结合的全领域、全流程、全链条的智能监管系统。