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3 岁男童肚子痛入院 14 小时后死亡！千万别忽略这些指标……

丁香园检验时间 · 公众号 · · 2024-07-05 17:30

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◎ 单位 | 滁州市第一人民医院
◎ 作者 | 张光成副主任医师

本期讨论的病例来自近日的一条新闻。该病例中的 3 岁男童琪琪因「肚子痛」，先后进入两家医院诊断、抢救。从入院时间算起，不到 14 个小时，医院即宣告琪琪抢救无效，临床死亡。

图源：微博截图

就诊经过

第一家医院的就诊情况

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今年 2 月 1 日，琪琪出现全身疲软、咳嗽症状，2 月 2 日总体有好转，下午服用药物「感冒灵」一袋，当晚 8 时左右，琪琪吃了「汤泡饭」。

2 月 2 日晚 10 点 29 分，琪琪到息烽县人民医院就诊，主诉「腹痛 10 分钟」，现病史：10 分钟前患儿无明显诱因出现腹痛，以全腹为主，不能自行缓解，伴呕吐胃内容物 1 次。

腹部彩超后，处理意见为：完善腹部彩超示阑尾未见异常后，口服颠茄片无缓解，故完善腹部 CT 排除外科疾病；

患儿腹部 CT 示小肠扩张积液，中腹肠系膜血管稍旋转、扭曲。建议普外科进一步处理，不适随诊。

临床诊断为：1、腹痛待诊：外科急腹症？2、急性扁桃体炎。处理意见为：鉴于患儿病情危重，病因复杂，建议转诊上级医院进一步明确诊治。

第二家医院的就诊情况

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经联系，当晚救护车将琪琪送到了贵阳市妇幼保健院。

急诊外科：2 月 3 日凌晨 1 点 51 分，腹部平片提示腹部肠气分布欠均，肠梗阻不除外。

治疗处理意见为：患儿一般情况欠佳，精神反应欠佳，予收治 PICU（儿童重症医学科）进一步治疗。

随后家长收到了 5 份《病危（重）通知书》，诊断考虑为：1、休克；2、糖尿病酮症酸中毒 1 型糖尿病？3、急性上呼吸道感染。

处理：重症监护，吸氧，保持气道通畅，胰岛素控制血糖，补液，维持内环境稳定等对症治疗。

2 月 3 日 9 时 16 分，患儿病情进展迅速，出现心跳呼吸骤停，紧急心内起搏及胸外心脏按压后，患儿仍有心律失常及循环低灌注，建议行 ECMO（即上人工膜肺）支持治疗。

11 时 30 分因患儿病情进展迅速，腹部评估可能存在肠道疾患。因患儿心跳呼吸骤停，无手术条件。12 时 28 分行床旁心电图示无心电活动，院方宣布患儿抢救无效，临床死亡。

后《司法鉴定意见书》称，经尸体解剖及组织学检查发现，患儿体内出现「节段性空肠、回肠出血坏死」，显微镜下检查见肠黏膜层、黏膜下层、肌层及浆膜层大片状出血，黏膜层组织坏死、腺体数量明显减少，片状炎细胞浸润，黏膜表层假膜形成，以上符合「 急性出血坏死性肠炎 」之病理特征。

急性出血坏死性肠炎是什么？

急性出血性坏死性肠炎（Acute hemorrhagic necrotizing enteritis，AHNE）又称急性坏死性肠炎（acute necrotizing enteritis，ANE），是一种罕见的急腹症，通常好发于婴幼儿，是以小肠广泛性、出血性、坏死性炎症为特征的消化系统急症，具有病情进展较快，死亡率高的特点。

ANE 的爆发流行常发生于蛋白质缺乏、食品条件差的地区。20 世纪，国外有两次本病的爆发流行，除此之外多为散发 ^[1] 。

病因

ANE 目前病因尚不明确。

最初报道于战后的德国和新几内亚，低蛋白饮食引起的肠道内胰蛋白酶水平降低造成 C 型产气荚膜杆菌感染是主要发病原因，该菌产生的 β-毒素（Clostridium perfringens β，CPB）能引起肠黏膜组织坏死，导致 ANE ^[2] 。

后有研究提岀 ANE 的发病机制与肠道过敏反应有关 ^[3] 。免疫介导的损伤会导致严重的血管炎，进而导致肠壁缺血性损伤 ^[4] 。另有研究对患儿粪便做了细菌培养，结果病原菌多种多样，未发现任何特异病原，研究认为任何细菌引起肠道不能控制的严重感染，最终都有可能导致 ANE ^[5] 。

另外，新生儿期窒息缺氧、饮食因素或肠道急性微循环障碍都可诱发 ANE 。因此，目前多数学者认为 ANE 的病因是多病原、多因素造成的，是非特异性的。ANE 是各种病原或因素发展到严重阶段的结果。

临床表现

ANE 是一种好发于小肠的急性岀血坏死性炎症，病变主要累及空肠下段和回肠上段，偶尔也可累及十二指肠和结肠，甚至全消化道。

患儿急性起病，一般无前驱症状。发病前多有不洁饮食史，如摄入变质肉类、腐烂水果、生甘薯等，或有暴饮暴食史。可有受冷、劳累、肠道蛔虫感染及营养不良等诱发因素。

主要表现为腹胀、腹痛、血便、呕吐、发热及全身中毒症状等。起病初为稀便，然后出现血丝便、血水便、果酱样便或脓血便，亦可呕吐咖啡样物质。

随着病情恶化，腹胀逐渐加重，严重者表现为麻痹性肠梗阻，常合并 DIC，可肠穿孔、腹膜炎、中毒性肝炎及中枢性呼吸衰竭等。

腹部体征相对较少。早期可有不固定的压痛点，腹稍胀，但仍柔软，肠鸣音亢进。麻痹性肠梗阻时，腹胀明显，肠鸣音消失。腹膜炎时可有腹肌紧张、压痛、反跳痛。如果肝浊音界消失，提示穿孔可能。

诊断

ANE 的诊断主要依据临床表现，结合实验室检查和辅助检查。

实验室检查

血液方面 ：

血常规可见白细胞增多，甚至超过数万，以中性粒细胞增多为主，常有核左移；凝血功能可异常，常合并 DIC 表现；血电解质紊乱。

粪便方面 ：

大便常规呈暗红或鲜红色，或潜血试验阳性，镜下可见大量红细胞、少量或中量白细胞或脓细胞，偶可见脱落的肠黏膜。便培养多无细菌生长，少数可培养出梭状芽胞杆菌、大肠埃希菌、变形杆菌等。

辅助检查

腹部 X 线平片 ：

通过分析肠管形态改变、肠间隙改变、肠管内积液情况、肠壁积气及门静脉系统积气、腹腔积液及气腹，对 ANE 做出诊断。主要特征是肠腔扩大，但大小不一；肠壁增厚，但厚薄不一；皱襞变粗，但粗细不一。

需要说明的是 ：① 腹部 X 线平片发现气腹不一定全是消化道穿孔 ，可能是纵隔气肿或腹腔产气菌感染所致。② 没有气腹也不能除外消化道穿孔 ，可能是低位穿孔或小穿孔被网膜、假膜覆盖包裹 ^[6] 。为提高诊断率，可以借助其他广泛的影像技术。

超声检查 ：

可见病变部位小肠肠壁有不同程度局限性增厚、肿胀、回声减低，呈「双层」壁，多呈节段性跳跃式分布。该段肠腔相对狭窄、变细，肠壁蠕动明显减弱，腹腔内肠系膜淋巴结明显肿大，呈集群串珠样分布。超声优点可重复多次追踪复查，动态观察患者病情变化和治疗效果，及时把握手术时机。

腹部 CT ：

诊断肠穿孔准确率较高，特别是与胃肠道壁有关的感染性或炎性、肿瘤性或创伤性者，加碘静脉造影剂可以帮助检测病理。多层螺旋 CT 通过特定的空气分布（门静脉周围空气和膈下空气）和强预测因子（灶壁缺损和腹水）准确预测肠穿孔部位，从而改变治疗计划的。

影像学研究对早期诊断 ANE 和发现肠穿孔至关重要，并可提供有关穿孔部位和损伤程度的重要信息。

鉴别诊断

由于肠壁各层病变程度不同，临床上人为地将小儿 ANE 进行分型 ^[7] 。

便血型 ：以便血为主要症状，量多少不一，常需与肠套叠、肠型过敏性紫癜和纹窄性肠梗阻等鉴别。

中毒体克型 ：以发热谵语，昏迷、休克等症状为主，发病急骤，应与中毒性痢疾、肠系膜血管栓塞及肠梗阻等鉴别。

腹膜炎型 ：局限性或弥漫性腹膜炎为主要体征，常有全腹或左上腹部压痛，反跳痛等症状，似坏死性胰腺炎和胃、十二指肠溃疡穿孔，需引起注意。

肠梗阻型 ：阵发性腹痛伴频繁恶心呕吐为特点，有时可见到肠型，应与各类肠梗阻相鉴别。

轻型：病情较轻，表现为轻度腹痛，腹泻，恶心、呕吐，无明显便血，常需与阑尾炎、肠炎等相鉴别。

急性坏死性肠炎的治疗有手术治疗和非手术治疗。非手术治疗包括抗休克，早期联合使用抗生素抗感染，纠正水电解质平衡紊乱，配合全身支持治疗，积极防止其他并发症的发生。

ANE 为何会高死亡率和高误诊率？

高死亡率可能原因

误诊率高

因肠管范围、病变部位不同，临床症状和体征轻重不一，又缺乏特异性诊断手段，故早期易误诊。

病情发展迅速

早期的临床表现非危重，诊断不及时常常治疗不力，而病情变化多样，发展迅速，当有明显腹膜炎或腹部 X 线平片有阳性表现及腹腔穿刺有陈旧性液体或血性液体时，患者已多有肠坏死和中毒性休克。

中毒性休克不但掩盖了腹腔内急性病变的存在，而且易导致多脏器衰竭和 DIC 的发生，增加了诊断和治疗的困难。

事实上，如不经过手术治疗，正确诊断该病是极其困难的，尤其对于没有血便者。

手术时机不好掌握

根据文献报道 ^[8] 认为一旦出现以下情况必须立即手术治疗：治疗过程中出现腹膜炎反应或者腹腔穿刺有血性液体无法控制的消化道大出血；经积极非手术治疗全身中毒症状无改善并局部症状持续加重；X 线上可见持续扩张的肠拌。

待到临床有手术指征的时候，患儿病情可能已发展到无法承受手术。

高误诊率可能原因

➢ 由于该病极其少见，门诊医师不一定了解认识到本病，而且该病的肠道症状与肠梗阻、细菌性痢疾、肠套叠、肠扭转、急性胰腺炎等疾病类似，还需要排除心肌炎、糖尿病酮症酸中毒、IgA 血管炎、大叶性肺炎等等消化道外的疾病所致消化道症状，从而导致误诊率很高。

➢ 因肠管范围、病变部位不同，临床症状和体征轻重不一，也即临床表现缺乏特异性，又缺乏特异性诊断手段，故早期易误诊。

➢ 疾病早期辅助检查常常无明显的严重病变，而疾病发展却较为迅速，需要持续的监测，在门诊诊治过程中很难做到。

➢ 精准的手术时机难以把握。

总结：

ANE 虽为少见病，但病情变化快，误诊率高，死亡率高，即使手术，其死亡率高达 10～40% 不等 ^[7] 。在临床工作中注意以下几点有助于早期诊断:

(1) 对突然腹痛、腹泻、血便、发热症状者，要考虑 ANE 的可能性。

(2) 白细胞总数显著升高，而又难以以目前的症状、体征解释。

(3) 腹腔穿刺不应满足一次穿刺的结果，应密切观察腹部体征的变化，必要时反复、多点穿刺。

(4) 无手术史的肠梗阻症状伴稀水样便或脓血便。

(5) 应做常规肛诊检查，了解有无血便情况。

(6) 综合分析辅助检查结果与临床症状及体征，动态观察病情变化，扩展诊断思路，特别是治疗后症状改善不明显者。对诊断不明确而又有手术指征者，及时行手术探查在诊治中具有指导意义。

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

首发：丁香园儿科时间

投稿：[email protected]

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[1] 赵祥文•儿科急诊医学[M]•第4版•北京:人民卫生出版社,2015.

[2] Shann F, Lawrence G, Jun-Di P. Enteritis necroticans in China[J]. Lancet, 1979,1(8125):1083.

[3] Arseculeratne S N, Panabokke R G, Navaratnam C.Pathogenesis of necrotising enteritis with special reference to intestinal hypersensitivity reactions[J]. Gut, 1980, 21(4):265.

[4] Chandrasekharam V V,Srivastava D N, Mathur M, et al. Angiographic and immunologic studies in acute necrotizing jejunoileitis [J]. J Trop Pediatr, 2002, 48(2):88.

[5] 王鑫慧,董亮,郭志平.小儿急性坏死性肠炎致消化道多发穿孔1例.天津医科大学学报，2020,26（4）：386-389.

[6] 吴红军, 钭金法, 黄寿奖, 等. 新生儿消化道穿孔临床特点和预后分析 [J] . 中华小儿外科杂志, 2019, 40(3) : 222-227. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3006.2019.03.007.

[7] 孙国庆.急性出血性坏死性肠炎.新医学，1999,23（9）:482-483.

[8] 沈贵川 1 周安 1 陈鸿旭.急性出血性坏死性肠炎手术治疗的临床分析.中国科技期刊数据库 (医药),2023年第8期0121-0123.