【编者按】近日，第三季肺癌多学科头脑风暴在成都落幕，四川大学华西医院卢铀教授担任会议主席。本次会议由中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会、《医悦汇》及贝达药业共同举办，国内多位知名一线肺癌临床专家汇聚蓉城，一问一答话肺癌。《医悦汇》记者全程参与报道。
会中，厦门大学附属第一医院叶峰教授分享了TKI耐药后临床处理及应对策略问题，四川省人民医院谢可教授主持了本环节讨论，四川大学华西医院任莉教授、广西医科大学附属第一医院覃寿明教授、安徽省六安市人民医院赵祥玲教授共同参与讨论，就TKI耐药后的临床治疗问题进行了热烈探讨。
讲者 厦门大学附属第一医院叶峰教授
叶峰教授：EGFRm+晚期NSCLC的耐药机制和治疗策略
厦门大学附属第一医院叶峰教授在报告中指出，肺癌精准医学是精确诊断与靶向治疗的结合。
初治晚期NSCLC诊断检测
对晚期NSCLC分子检测的推荐，2017年NCCN指南认为，腺癌、大细胞癌和组织学类型不明确型NSCLC，应进行EGFR突变、ALK、ROS1和PD-L1检测。
晚期EGFRm+NSCLC治疗策略
对于明确的EGFR基因突变阳性患者，TKI单药治疗是目前的标准治疗方案，同时，大家仍在探索各种联合治疗的可能。部分研究显示， 对于EGFR基因突变阳性患者，TKI与化疗交替或联合使用可能带来生存获益。因此对于化疗期间检测出EGFR突变阳性的患者，可在现有化疗的基础上加TKI治疗。对于EGFR基因突变阳性患者，以TKI为基础加上抗血管生成治疗可能带来PFS获益。
靶向治疗获得性耐药后的处理
在一代TKI耐药患者中，约60%出现T790M突变，20%为HER2、BRAF、MET等旁路开放。对于出现耐药的患者，组织或液体再活检进行分子检测，根据分子耐药机制制定治疗方案，无法进行分子耐药检测或检测结果阴性的患者，可结合临床表现制定治疗方案。
对于不同类型的EGFR-TKI获得性耐药，临床上有不同的处理方式；目前对于仅有影像学判断PD的患者(无临床症状判断PD)，建议继续应用EGFR-TKI治疗，这部分患者仍能从TKI治疗中获益。对于EGFR-TKI获得性耐药，从分子发病机制的角度考虑，目前针对T790M耐药的第三代EGFR-TKI药物有AZD9291, CO-1686及HM 61713，从疗效和安全性方面综合来看， AZD9291最具前景。三代TKI出现新的耐药C797S \L798I。针对C-Met耐药以及其它耐药基因对应的化合物也有不少研究正在进行中，期待这些研究能为临床治疗指出方向！
讨论嘉宾 任莉教授、覃寿明教授、赵祥玲教授
谢可教授：TKI耐药后出现疾病进展有2种情况：一是出现新病灶，二是原发灶出现进展，如何处理？
四川大学华西医院任莉教授：如果是缓慢进展，推荐继续使用TKI，必要时考虑埃克替尼加量治疗。如果是快速进展，建议进一步检测，是否有机会使用AZD9291。
谢可教授：进展后再次活检时，选取原发病灶还是新发病灶？不能获取时，怎么办？
广西医科大学附属第一医院覃寿明教授：TKI治疗出现进展后肯定要考虑耐药问题，大约有以下几种：①T790M耐药；②旁路激活；③组织表型；④其他突变。在这里有两点需要注意：一，转移灶可能跟原发灶在80%以上可能存在一致性或重复率。二，无法取得组织时，可以考虑液体活检。
谢可教授：再次活检显示没有T790M突变时，该如何应对？新发病灶是野生型时，下一步该怎么处理？
安徽省六安市人民医院赵祥玲教授：从理论上说T790M突变患者，建议给予第三代TKI 治疗。二次活检没有T790M突变的下一步治疗目前还没有更好的循证依据，有的医生建议选择免疫治疗。此外，还可以建议尝试AZD9291治疗，因为在临床中曾遇见一代TKI耐药患者在二次检测前盲吃AZD9291，并取得不错的疗效。而对于寡转移，我的意见是局部治疗。
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