一家14张病床的乡村医院 展现未来医学发展之貌

来源：健康界 作者：罗锐（编译）

一、美国乡村医院面临的困境

3月初的一个黄昏，居住在美国爱达荷州阿科镇（Arco）的Mimi Rosenkrance，在自己的大牛场里正要给小牛打疫苗，却不想被护子心切的母牛一下掀翻在地，还被狠狠地踩了好几下。

58岁的Rosenkrance，当时又头晕又恶心，双腿和眼睛周围伤痕累累，几近昏迷。（见图1）在她儿子拨打了911后，就被由志愿者组成的救护队送到了迷河医疗中心（Lost Rivers Medical Center）——一个砖瓦结构的小医院。（见图3）

迷河医疗中心只有一名全职医生，急诊室仅三张病床，比夏令营的医务室大不了多少。 但就是在这里，Rosenkrance接受了全部治疗：脑部CT扫描、X光骨折排查、静脉补液、缝合断耳。次日早上，虽然该院没有药剂师，但是通过远程处方服务，给Rosenkrance开了止痛药。

这种就诊模式有望在更大的乡镇医院推广。

图1：58岁的Mimi Rosenkrance正躺在迷河医疗中心的病床上接受治疗。

其实不久前，迷河医疗中心还不可能提供这种高水平的医护，甚至根本不可能有这样的医院。但是这个仅有14张床位的中心却为整个比尤特县（Butte County）提供医疗服务。尤特县附院辽阔，人口却只有2501。阿科是比尤特县最大的镇，现在人口只有857人。迷河医疗中心首席执行官Brad Huerta说：“这里狗熊数都比人多。”

2013年，缘于当地人口锐减，迷河医疗中心几近关门停业，险些成为美国乡村地区消失的又一家医院。但随后，在Huerta的带领下，这家医院改变管理模式，重获新生。医院不仅通过融资购买先进技术、升级设备和扩展服务，还吸纳了更多的轮诊专科医生，并使用远程医疗与各地专家建立起了联系。目前，该院正计划建立一个手术中心和一个长期护理康复所。

如果迷河医疗中心真的关门了，人们就得去爱达荷福尔斯市（Idaho Falls）或波卡特洛市（Pocatello）的医院就诊——哪家医院都得路程一个多小时，而且还要穿过高纬度的大草原。不过，“母牛袭击事件”后的Rosenkrance躺在医院休息时说：“我真的不需要穿过沙漠去看病。”

自2010年以来，美国乡村医院数量正以每月关闭一家的速度减少。美国约有14％的人口生活在农村，但这一比例随着城市居民人数的增加还在下降。农村人口下降意味着：患者人数减少，医院收入降低。农村许多患者年龄较大、病情较重，更需要特护且常常是花销大的护理，医院由此陷入困境。

然而，面对这些巨大的经济和人口压力，一些医院紧跟医疗前沿，不仅幸存下来，甚至获得了蓬勃发展。 有些尝试远程医疗，使用远程监视器跟踪患者病情，购买高科技设备给患者做扫描和检查；有的与大学合作，并且更多地依靠执业护士（nurse practitioner）、高级医疗急救助理（paramedic）等医务人员为患者提供护理，解决医生短缺问题。 在俄勒冈州和华盛顿州的部分地区，退伍军人可通过远程心理健康项目（tele-mental health program）询诊。艾奥瓦州和北达科他州的医生可得到虚拟急诊室的帮助。

图3（上）：从阿科镇附近的雪山上眺望小镇全景。迷河疗中心就在小镇中心，在山脊的遮挡下隐约可见。

图4（下左）：Orie Browne是迷河医疗中心医务总监，也是该中心唯一的专职医生，正在为患者做检查。

图5（下右）：迷河医疗中心外貌。(供图：POLITICO)

迷河医疗中心的做法是，通过技术和创新提供高质的医疗保健，留住像Rosenkrance这样的患者。Huerta认为，“哪里有需求，哪里就有创新。像我们这样的小医院常感压力。你必须要有真正的创意。”

研究表明，尽管困难会让医院望而却步，但美国农村地区不应被拒之于医疗卫生大门之外。事实上，由于农村医院迫于创新的速度要比城市医院快，所以从农村医院可窥未来医学发展之貌。

北卡罗来纳大学教堂山分校肖普斯健康服务研究中心（Sheps Center for Health Services Research）高级政策研究员Tom Ricketts说：“农村人口也应享受高质医疗。虽然农村医院面临很大压力，但也确实能找到‘医院就应该这样办’的例子。”

二、多渠道增加医院收入 提升服务吸引患者

周日下午，Tara Parsons在自己的花店里一边打扫卫生，一边等着顾客，或者说是等着一个急救电话。Parsons自她的高祖辈就住在阿科镇了。Parsons不仅是镇里的花店店主，还是县验尸官、警长调度员（sheriff’s dispatcher）和医疗急救志愿者（volunteer emergency medical technician）。（见图6）这天下午，轮到她在救护车上值班。

图6（上左）：Tara Parsons ，42岁，阿科镇居民，正帮顾客离开她的花店。Parsons不仅是花店主，还是县验尸官、警长调度员和医疗急救志愿者。

图7（上右）：近几年，阿科镇人口减少，许多本地企业倒闭。这是沿街的一排空店面。

图8（下左）：阿科镇的一家马场。

图9（下右）：Dennis Beverland ，69岁，正在一家叫Pickle's Place的当地餐厅里跟朋友打招呼。(供图：POLITICO)

阿科镇始建于19世纪70年代，当时是个驿站。1955年，它因成为世界上第一个使用核能供电的城市而声名远扬。从阿科镇到爱达荷福尔斯的路上就是著名的爱达荷国家工程试验室（the Idaho National Laboratory）。每年夏天，为了庆祝历史，小镇会举办牛仔竞赛（表演掷套索、骑牛、驯马等）和垒球赛。

小镇街道两旁店铺林立，都上着百叶窗和木板，有些还挂着招牌。居民们会追忆小镇的金色年月：那时的小镇有好些家银行，有保龄球馆和电影院；每年人们只去两次爱达荷福尔斯市，一次是去买学校物资，一次是去准备圣诞年货。

而现在，小镇上大部分的买卖都没了。（见图7）只剩了一家木材店，一家五金店，几个修车店，一个酒吧，一间健身房和一个便利店。街角处还有家叫Pickle's Place的当地餐厅，全天售卖炸泡菜、饼干和肉汤。（见图9）

像许多其他居民一样，比尤特县的办事员Shelly Shaffer的家人就与迷河医疗中心打交道：她母亲在这里工作，她姐姐在这里出生，她自己曾常带孩子们在这里看病。迷河医疗中心是镇里的最大的单位之一，它也有两个门诊部。

Shaffer说：“如果我们没有自己的医院，后果不堪设想。”

该医疗中心首席执行官Huerta四年前上任时发现，这家成立近60年的医院一片混乱：设施陈旧残缺，员工忧心忡忡，患者就医愿望不强；前任首席执行官留下来的财务状况一团糟，医院的银行账户只有7000美元，员工士气极低。他说：“我们成了乡村医疗卫生问题的代表。中心因疏于管理，正在慢慢走向死亡。”

图10：Brad Huerta，迷河医疗中心首席执行官，正在展示医院的CT扫描仪。(供图：POLITICO)

28岁的Shannon Gamett是中心的护士。他表示，过去一到发薪水就很尴尬，“我们得尽快拿着薪金凭单去银行兑薪，要不就得被拖欠工资了 ” 。

Huerta借钱给员工发薪之后，为迷河医疗中心发起了550万美元的债券。他在民意测验中问当地人，是否愿意每月掏5美元让医院运行下去？这费用也就是半打啤酒或租两个电影带租的钱。人们都说“愿意”。医院由此摆脱了破产命运。接下来，Huerta开始大修那些十分陈旧的设施。首要任务之一就是整修实验室。在他看来，这个实验室就像是20世纪50年代的高中科学教室。

Huerta有自己的独特看法：如果改变不发生在“真实的”医院，那改变就不会发生在迷河医疗中心。这意味着停止当地的某些不当做法——即在小细节上做文章（如，不准医护人员随心所欲地选择工作服颜色），又在大方向上做功课（如，不准人们来医院给自己的马拍X光片）。Huerta回忆说：“我就跟领马来的人说，让我给马拍片子没问题，但你得告诉我这匹马上的什么保险。之后，就没人这么做了。”

为了增加医院收入，Huerta不仅申请了专项资金，还使该中心成为政府指定的创伤中心（这是爱达荷州第一家四级创伤中心），这样中心就能获得更多的治疗补助。为了节省开支，Huerta请镇上的居民帮忙翻新诊查室，还把病历放到无需增加信息技术人员就能运行的云系统里。

尽管Huerta做了许多努力，但这并不能保证迷河医疗中心的长期良好运行。肖普斯健康服务研究中心研究员Ricketts说：“从营利上讲，如果没有足够的人来支持诊所或医院，那就得关门。”

阿科镇和比尤特县的官员希望，爱达荷国家工程实验室（该实验室致力于核能测试和研究）的扩大计划能为当地经济带来起色。当地居民也正发起运动，希望把比尤特县的国家历史遗迹“月亮之坑”（the Craters of the Moon）定为国家级公园。“这基本上等于在地图上能找到比尤特县了”，县办事员Shaffer说。

但Huerta清楚，即便比尤特县有了知名度，也不能指望有大批人来此定居.Huerta说：“如果你不提供医疗服务，人们就会去异地就医。一边是医学进步，一边是医院补助额仍同患者数量挂钩，医院必须想方法来维持现有患者数量。”

迷河医疗中心等许多乡村医院面临的一个重大挑战是：患者往往年龄较大，病情较重，治疗费用较高。然而，乡村医院接诊的Medicaid患者比例较高，而医疗补助给医疗服务机构的补贴很少。

一些老年人搬到阿科镇，正是因为镇上有一家医院。但是对有些人来说，迷河医疗中心所能提供服务远远不够。

82岁的居民Ray Westfall和太太最近在卖自己的房子，他们已决定搬到犹他州（Utah）居住。犹他州不仅离家人近，还有更专业的医疗服务。Westfall患有腿部神经病变，大部分时间都没知觉，总是带着助行器。他太太患有痴呆症。

Westfall说：“我们可以在本地医院得到些护理，但大多数情况下我们必须去爱达荷福尔斯市。”

花店店主Parsons接到的许多紧急电话都是去帮助患中风的老人，他们要么是在家摔倒了，要么是呼吸困难。她最近送去医院的一位100岁的老太太，就是在客厅摔倒了。（见图11）

图11：Ruby Horn，100岁，阿科镇居民，正笑容满面地讲着她在家中摔倒后到迷河医疗中心就医的事。(供图：POLITICO)

多年来，Parsons通过自己的父母或祖父母认识了许多患者。当他们上了年纪、生了病，Parsons就用救护车把他们送到迷河医疗中心。他们去世后，Parsons还会为他们做葬礼花。

三、利用远程技术及其配套设施便利患者就医

初看上去，隶属于迷河医疗中心的孟加拉药房（Bengal Pharmacy）似乎跟别的药房没什么区别——药架上放着非处方感冒药、绷带、老花镜和医疗用品，柜台后面是处方药药架。但细看就发现，药房没有药剂师，而是由爱达荷州立大学（Idaho State University）的技术人员和学生帮患者拿药。（见图12）

图12（左）：Rosenkrance的丈夫在迷河医疗中心的孟加拉药房给妻子拿药。孟加拉药房的运行模式是药剂师远程监督药房技术人员给患者拿药。

图13（右）：患者正通过电视电话与远在80英里外的爱达荷州立大学的药剂师沟通用药事宜。(供图：POLITICO)

爱达荷州立大学位于波卡特洛市，距孟加拉药房约80英里。来自该大学的一名药剂师负责远程指导技术人员和学生们的工作。患者可以在一个私密的小房间里，通过远程视频或电话，与药剂师单独交流。（见图13）

艾奥瓦大学（University of Iowa）农村卫生政策分析中心（Center for Rural Health Policy Analysis）主任Keith Mueller认为， 对于乡村医院来说，远程医疗可以让患者享受到异地医疗服务。当冬季遇到暴雪阻断村镇道路的时候，远程医疗服务显得尤为重要。 “实际上，医疗服务不受地理位置限制，可以直接引入到社区。就是在城市，人们也希望能享受到更加便捷的服务。这就是需求。”

在迷河医疗中心，患者可与精神病医生预约远程医疗，医生可在创伤、急救护理和烧伤方面得到专科医生的远程指导。不过有时候，患者需要时间去适应新技术。中心董事会成员Martha Danz说：“当家乡的社区再也看不到药剂师时，当你再也感受不到人与人的接触时，当你把看病都变成与电脑交流时，人们就觉得很难理解。”

图14（左）：Gene Davies，汽车修理店店主。他说：“尽管阿科镇面临许多挑战，但自己不打算离开这个生活了60多年的镇子。”

图15（右）：椅子上放着Davies自己写的提示牌，告诉顾客“本人不在店里”。(供图：POLITICO）

83岁的Leon Coon就不太懂远程医疗这回事儿。他说：“我不愿用电脑看病，还有点老古板。”连短信都不发的Coon表示，对用远程技术与远在波卡特洛的药剂师联系这种医疗服务有点信不过。“去看医生就像去看修理工，他们会发现你健康上的问题。”不过，他觉得自己挺健康，根本不怎么依赖这种医疗。

Rosenkrance的丈夫记得，过去当地有五家药店。现在，他很感激社区有一个药房（pharmacy）——即便这里没有药剂师。他说：“要有医疗保健，就得有药房。这些通过技术就能实现。”

远程医疗绝对不是万能药。因为乡村医院的经营利润很小，所以远程医疗项目往往取决于“赠品”或政府奖励。一些远程医疗和远程监控技术需要高速互联网，而在乡村地区通高速互联网常常不稳定、不划算。美国国家农村卫生资源中心（National Rural Health Resource Center）首席执行官Sally Buck表示，“不能哪里都安装家庭监控系统，不能哪里都应用远程医疗。”

对一些患者来说，远程医疗在解决健康问题的同时，也带来了更多问题，甚至让患者有了个人定期复查的需求。迷河医疗中心医务总监Orie Browne表示，他尽量让患者不必远处就医。（见图14）不过，若有人需要更先进的医疗服务或者需要看迷河医疗中心没有的专科号，他会将患者转诊到其他医院。迷河医疗中心配有直升机停机坪，遇到无法治疗的急诊患者，可通过直升机或救护车转诊。

Browne说：“自负很可怕。如果有人比我做得更好，我会把患者转到那里。”

然而，Huerta还希望扩大远程医疗服务范围，把肿瘤治疗等纳入在内。Huerta认识到，迷河医疗中心没有医护人员或专业知识来实现所有服务。医院应尽己所能多提供服务，再把力所不能及的交由其它医院来做。

他说：“我们不做脑外科手术，也不处理一级创伤。那我们是不是可以尝试一下结肠镜检查和远程肿瘤治疗技术？农村居民也会患癌症，驱车几个小时去化疗也的确耗时耗力。”

四、吸引医务工作者扎根农村