专家对话：结合中国临床数据，坚持中国他汀剂量——解读我国血脂管理的核心思想

他汀类药物的强度和剂量直接相关，一般认为每日剂量降低LDL-C≥50％为高强度，2016年《中国成人血脂异常防治指南》将中等强度他汀定义为降幅在25％～50％，取消了此前划分的低强度他汀，将中低合并。《2016 ESC/EAS 血脂异常管理指南》中提到“更强效的他汀类药物”这一说法，这类他汀包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀，证据主要来自一项纳入75个头对头研究、比较多种他汀有效性和安全性的回顾性研究 ^[1-2] ，可以看出，匹伐他汀2 mg可强效降低LDL-C幅度达42％，4 mg降LDL-C幅度达47％，即使在中等强度他汀里也是更为强效，能够在强效降脂的同时避免因大剂量而带来严重的不良反应，更符合中国专家共识和患者临床需求。

图1. 不同他汀降幅

整体而言，这类药物非常安全，但是在广泛应用以后，尤其是广泛长期性应用的药物，就会暴露出其潜在的不良反应，这是临床医师和患者都要特别关注的方面。但另一方面也不应该过分宣传，任何药物的不良反应都值得关注，不能因可能出现的不良反应而放弃使用他汀，我们要把好的东西用到恰到好处。

糖尿病是ASCVD的独立因素之一，他汀药物增加新发糖尿病风险、干扰血糖代谢是一个不争的事实。所以临床医师在给患者服用他汀时，要告诫患者关注血糖变化。从目前临床文献报道看来，相比其他他汀，匹伐他汀引起血糖异常、增加新发糖尿病风险相对少一些。现阶段而言，如果临床医师担心服用他汀可能会引起血糖或者是新发糖尿病，可以考虑优先选用匹伐他汀，但也需更多循证证据予以更有力的支持。

血脂管理最主要的就是长期治疗，因此必然要关注安全性。使用他汀的不良反应一般都在用药初期发生，所以在开始的4到6周要查肝酶、肌酶等指标，如果初期检测指标正常，副反应小，那么除非在后期出现药物相互作用等特殊因素干扰，否则在后期再发肌病、肝病等副作用的可能性也不大。因此即使是长期服用，他汀类药物总体而言仍很安全。

匹伐他汀在肌病相关不良反应表现较好，LIVES研究显示匹伐他汀的肌病相关不良反应发生率极低，并且对肝、肾功能影响较小；而且极少经过CYPs代谢，与其他药物相互作用小；此外，至少到目前为止，包括上市前和上市后的临床研究和观察，匹伐他汀现有的临床数据资料都没有发现匹伐他汀增加新发糖尿病风险，包括J-Predict研究纳入的是糖尿病易患人群，也未显示出匹伐他汀有增加新发糖尿病风险。当然，匹伐他汀是否属于他汀与新发糖尿病类效应外还需要更多的临床数据的证实。

未来血脂治疗方向比较明确。第一，转变观念。以往大家总是习惯关注使用某种降脂药的临床事件减少情况怎样，我们要将这种观念转变为胆固醇如何管理。第二，要找到适合中国人群、能较好管理胆固醇的思路和方案，通过转变方案进而管理好胆固醇。第三，具体降脂策略上需要找到一个较好的他汀方案，包括为他汀找到合适的“合作伙伴”，就是联合治疗。第四，响应国家、政府号召，中西医结合，更好地利用中国现有资源，更好地管理中国人的血脂。

在具体的降脂策略方面，我们还有很多要做。第一，加强极高危人群的血脂管理。这部分人群血脂达标率特别低，停药率较高，很多ACS患者出院后自行对他汀停药。加强管理，提高他汀使用率，使需要应用的尽量用，已经使用的长期坚持，才可有更多临床获益。第二，加强ASCVD中高危人群的一级预防，尤其是有高血压、糖尿病这些危险因素的人群。加强这部分人群的一级预防管理，将大大降低心血管疾病发生风险。第三，将血脂管理下沉到基层，要把血脂领域的教育和指南宣传下沉到基层，使基层医师都能了解指南的内容和指导思想。第四，改革血脂指标化验单，对重要指标加入指示性标记，让患者能够拿到化验单时了解自己的血脂水平，加强防控意识，增加依从性。第五，加强血脂管理筛查力度和范围。专业筛查比如家族性高胆固醇血症，一般体检筛查可以增加血脂异常四项基本指标（TC、LDL-C、HDL-C和TG），希望可以通过多手段、多途径筛查出高危人群，尽早干预。