昨晚听行为金融学的播客，千言万语汇成一句话：个人别投资。这真是个很有意思的领域，让笔者想起了上周和两位朋友讨论过的一个话题，曾几何时我们都想着要把心外科所有的术式研究一遍，但时移事迁，走捷径的动物性占据了上风，于是理性的思维就躺平了。
大家应该都知道，从20世纪60年代的经典Morrow手术开始，梗阻性肥厚型心肌病（Hypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）的外科治疗：心肌切除术（Myectomy）或室间隔切除术（Septal myectomy，SM）就是消除压力差、改善长期生活治疗最有效的方法，更别提这两年还引入了机器人手术。症状性HOCM科通过外科手术安全、有效地在患者室间隔中切除部分心肌，可为此类患者带来长期良好的预后。
图1 依据患者的病理生理和室间隔形态，梗阻性肥厚型心肌病外科心肌切除术的量身定制
图2 经升主动脉室间隔切除术后，HOCM的男性与女性患者的长期生存率。（A）美国人群未调整性别特定生存率估计值的长期生存率结果；（B）调整性别特定生存率估计值后的，注意男女性别间无显著差异
有发散思维的小伙伴们很快就能想到，能否设计一类器械由心尖进入室间隔完成切除呢？这点国内的老师们已然走在了前列，如下图华中科技大学同济医学院同济医院心外科的老师们率先于去年，在JACC上发表了新的，经心尖不停跳心脏室间隔旋切术（Transapical beating-heart septal myectomy，TA-BSM）
“魏氏刀”
的47例First-in-human结果。这篇震锋老师去年也第一时间报道过，并提到魏翔教授是参考了削菠萝的原理，大家感兴趣可以搜索原文看一下。
图3 去年JACC上刊登的，华中科技大学同济医学院同济医院、中国医学科学院阜外医院和香港威尔斯亲王医院的老师们共同发表的这篇文章
自然这远非全部，多项研究已显示，
酒精室间隔消融术（Alcohol septal abnlation，ASA）虽在短期结果上与SM相似，但术后永久起搏器的植入率更高，疗效稳定性也更低。
多年来，各国研究者们亦探索了很多ASA的替代方法，包括但不限于注射胶水、微球、弹簧圈栓塞或覆膜支架。在2008年，法国研究者就使用Cook弹簧圈栓塞HOCM患者选定的室间隔分支，诱发室间隔基底部位有限的心肌梗死，同时观察左室流出道压力差（Left ventricular outflow tract gradient，LVOTG）来判断术中疗效，发现弹簧圈栓塞所制造的梗死面积似乎小于ASA，90%的病例（n=20）症状明显改善，且未出现房室传导系统受损，其早期结果发表于EHJ杂志。
（室间隔动脉解剖结构多变，及其丰富的侧支循环可能削弱了此类堵塞血管的方法疗效，此后也未有对照和长期随访的证据出现）
图4 法国研究者采用外周可解脱弹簧圈栓塞冠脉室间隔分支的尝试
还有一种，大家也可能曾听说过，直接腔内室间隔消融（射频、冷冻）（Endocardial radiofrequency ablation or septal hypertrophy，ERASH），或经皮心肌室间隔射频消融术（Percutaneous intramyocardial septal radiofrequency ablation，PIMSRA）。同样早在2011年，德国研究者即尝试过，他们对19名HOCM患者，采用了Carto系统辅助4mm冷盐水灌注导管的室间隔射频消融治疗
（虽然文中未提，揣测应该是最早的thermolcool）
，其中10名患者消融了右侧室间隔，9名左侧，平均射频消融次数为31.2+/-10次，但有4名患者（21%）出现了完全房室传导阻滞需植入起搏器，另有1名患者出现心包填塞。
图5 德国研究者当年室间隔射频消融的Carto图
图6 2022年发表于JAMA Cardiol杂志上，西京大学的老师们在经胸超声引导下，经心尖使用Medtronic或Liwen消融针进行PIMSRA术的主要参数与短期结果
在同样由华中科技大学同济医学院同济医院的老师们，2022年发表的系统评价与荟萃分析中，纳入了25项比较SM和ERASH的研究发现，SM在HOCM治疗中优于ERASH。但与此同时，对心脏手术风险较高或更倾向微创治疗的患者，ERASH可能是一种替代方案。
图6 2022年JACC上，美国研究者对比ASA和SM两种术式的长期结果发现，ASA组10年的全因死亡率为26.1%，SM组则为8.2%，即使在调整年龄、性别和合并症后，ASA组患者的死亡率仍较高
所以直到今天，HOCM仍是一道坎。那么，今天先就写到这。
引用文献：
1.
Hao Cui, Hartzell V. Schaff, Shuiyun Wang, et al. Survival following alcohol septal ablation or septal mycetomy for patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2022 May 3;79(17): 1647-1655.
2.
