医保费用征缴与区域经济发展不平衡的交互影响

┃ 来源：中国医疗保险

在供给侧改革成为社会热点的背景下，作为供给侧改革关键点之一的降低企业成本尤受社会关注。而作为企业成本重要组成部分的医疗保险费也成为关注的焦点之一。本文通过对比分析苏北地区的淮安市直和苏南、深圳等经济发达地区在与医疗保险费征缴直接关联的缴费基数、缴费比例、缴费劳动力流动等方面的差异，揭示医疗保险费征缴与区域经济发展不平衡的交互影响，以期降低企业成本、为欠发达地区经济发展提供保障。

淮安市直医疗保险缴费基数上下限是根据上年度江苏省城镇非私营单位在岗职工平均工资来确定的。淮安市直严格执行江苏省人社厅下达的社会保险缴费基数口径，统一设置社保缴费基数上下限。由于淮安市地处苏北腹地，经济发展水平相对落后，2014年度全省城镇非私营单位在岗职工平均工资为60867元，淮安仅为49204元，比全省非私营单位在岗职工平均工资少19.16%。加之城镇单位在岗职工工资统计范围不包括私营单位，而非私营单位职工的平均工资水平远高于私营单位，因此淮安市直执行的缴费基数下限明显偏高，与当地的经济增长水平和工资收入增长水平产生了明显的不协调。淮安市直缴费基数下限从2010年上半年的1369元/月上升至2015年下半年的2550元/月，5年多时间增长86.27%，年均增长超过17%，环比增长近14%。而2014年淮安人均GDP增长率为10.25%，同年度城镇非私营单位在岗职工平均工资增长率仅为9.21%。

与苏南等经济发达地区对比发现，部分经济发展水平较高的地区缴费基数反而偏低，企业医保缴费负担较轻。例如2015年上半年淮安市直经市政府同意确定的缴费基数下限为2200元，同期苏南某些县、市缴费基数下限为1794元，远低于全省规定的缴费基数下限。对比淮安市直与苏南某些县、市的企业缴纳医疗保险费情况可以发现，若某职工都以当地规定的缴费基数下限缴纳医疗保险费，则2015年上半年淮安市直缴费负担（单位部分加个人部分）约为2200×10%（社保费率）=220元/人/月，同期苏南某些县、市医保缴费负担约为1794×10%=179.4元/人/月，淮安市直缴费负担高出苏南某些地区约22.63%。从而客观上造成经济相对落后的淮安企业在医保费负担上高于经济发达的苏南部分地区，进而影响企业的市场竞争力。为遏制这一情况的继续发展，2014年江苏省人民政府办公厅发布了《进一步加强社会保险费征缴管理工作的通知》（苏政办发〔2014〕89号），通知明确规定：各地不得以招商引资等为由减免企业社会保险义务，不得突破省规定的社会保险缴费基数上下限。

淮安市直医疗保险费是按照国务院和省、市人民政府规范性文件确定的费率标准依法进行征缴的。相关费率的确定综合考虑到医疗保险参保覆盖面，疾病风险发生的几率，医疗保险基金的收支、结余情况及中、长期经济社会发展趋势和基金收支预测等因素。淮安市直基本医疗保险缴费比例为10%，其中单位缴费比例为8%。

淮安市直与深圳等经济发达地区在缴费比例方面存在较大差异，2015年，深圳基本医疗保险缴费比例为8.2%（其中单位缴费比例为6.2%），缴费基数下限为2030元。若某职工都以当地规定的缴费基数下限缴纳医疗保险费，则2015年上半年淮安市直基本医疗保险缴费负担为220元/人/月，深圳为2030×8.2%=166.46元/人/月，淮安市直基本医疗保险费人均高出深圳53.54元/月，高出32.16%。由于缴费比例较高，缴费基数逐年上涨，淮安市直参保企业，特别是小微企业社保缴费负担普遍较重，严重影响了企业发展与职工收入水平。为深入了解淮安市基层小微企业及其职工社保缴费负担水平，2015年市直对辖区50户小微企业及100名在职员工进行了专项调查。结果显示，50户企业社保费支出占全年实缴税费比重最高的为66%，最低的为15%，平均占比为43.4%。加之近年来受经济下行影响，企业经营困难,欠缴社保费情况剧增，导致企业与职工间关系愈发紧张，极易引发矛盾。

淮安市第六次全国人口普查数据显示，截至2010年年底，淮安市户籍人口为5,387,426人，常住人口为4,799,889人，与普查结果相差587,537人，数据说明淮安是净流出人口城市。淮安是劳动力输出大市，近年来人口流出速度虽然有所放缓，但扣除流入人口，常年在外的人口有近59万人。淮安市直医疗保险参保人数也出现逐年减少现象，对应了劳动力流动的趋势。对比苏州、南京、无锡等苏南较为发达城市的市区人口，呈现出人口净流入现象（户籍人口小于常住人口），而苏北淮安、宿迁等相对欠发达城市市区人口呈现出人口净流出现象（户籍人口大于常住人口）。

劳动力的净流出，导致淮安市直医疗保险参保人数下降，扣除其他增长因素后相应的医疗保险基金征缴总额呈现同步下降。而享受医疗保险待遇人数尤其是退休人员享受医疗保险待遇的人数是刚性增长的，从而进一步拉大潜在的基金赤字的缺口。根据《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》（人社部发〔2009〕191号）、《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》（国办发〔2009〕66号）规定，多数情况下在外流动就业的人员最后会回到户籍地办理退休手续，将在异地缴费的医疗保险关系转移回户籍地，享受相关医疗保险待遇。在客观上造成这部分流动就业人员把青春和活力奉献给了经济发达地区，而年老则回到欠发达的户籍地退休并享受医疗保险待遇，从而进一步加大了经济欠发达地区的医疗保险基金支付压力和当地企业的医疗保险缴费负担（见表1）。

一是由于缴费工资统计口径不完善，导致缴费基数下限偏高。 根据现行统计制度，城镇单位在岗职工工资统计范围包括国有单位（机关、全民事业和国有企业）、城镇集体单位以及股份制经济、外商投资经济、港澳台投资经济单位，尚未包括城镇的私营企业和个体工商户。在岗职工平均工资统计口径的缺失，导致该数据近年来严重失真。国家统计局公布数据显示，截至2014年底，全国城镇非私营单位就业人数约0.99亿人，同期城镇私营和个体就业人数约1.69亿人，后者约为前者的1.7倍。

我国收入分配领域的不公平、劳动生产率差异等因素造成城镇非私营单位与私营单位职工工资水平相差显著。2014年全国城镇非私营单位就业人员年平均工资为56339元，与2013年的51483元相比，增加了4856元，2014年全国城镇私营单位就业人员年平均工资为36390元，与2013年的32706元相比，增加了3684元。2014年非私营单位就业人员年平均工资是私营单位就业人员年平均工资的1.55倍。2015年全国城镇非私营单位就业人员年平均工资为62029元，同期全国城镇私营单位就业人员年平均工资为39589元，前者约为后者的1.6倍。而医疗保险缴费基数下限根据上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资来确定，结果造成占职工人数主体的非私营单位医疗保险缴费水平“被提高”，且幅度较大。尤其值得重视的是，下岗失业人员等社会弱势群体也被拖入医疗保险缴费水平“被提高”的境地。收入分配的不合理状况在医疗保险缴费领域又再次被逆向放大。这类群体本来就是低收入的社会弱势群体，过高的缴费基数使其不堪重负，选择断缴的人数近年来呈显著增长趋势。2009年底，淮安市直的下岗失业人员和自由职业者参加职工基本医疗保险的缴费人数有近两万人，而到2016年底只有不足1万人，断缴人数超过总参保人数的1/2，而这部分断缴人员绝大多数选择参加缴费和待遇水平较低的城乡居民医疗保险。

二是区域间经济发展不平衡影响缴费基数设置。 鉴于淮安市直严格按照江苏省政府规定，依据上年度全省城镇非私营单位在岗职工平均工资来确定当年的缴费基数上下限，因此淮安市直私营单位医疗保险缴费水平被大幅提高，与当地的经济发展水平、工资收入水平等不适应。长三角、珠三角等经济发达地区因参保规模大、退休人员历史负担轻、待遇支付压力小，同时经济发展速度快、体量大，尤其是其劳动力构成中外来青壮年劳动力占比较大，使得医疗保险基金结余较大，可以通过降低缴费基数和费率来吸引外来投资。而淮安等地区经济发展程度相对滞后，社会保障体系尚不完善、劳动力构成相对老化，基金结余少、支付压力大，因此缴费基数不得不维持在较高的水平上，从而客观上造成淮安等欠发达地区的职工医疗保险等缴费负担较经济发达地区偏重。加之苏南等发达地区的做法表面上促进了当地经济发展，本质上却损害了劳动者的医疗保险权益，同时从区域经济发展角度看也造成了不公平的区域竞争，使落后地区企业的医疗保险负担相对加重，影响企业的竞争力，进一步拉大了经济发达地区与欠发达地区的发展差距，影响了区域经济协调发展。

2016年国家陆续出台了降低失业、工伤、养老等社会保险费率的文件，但医保费率并未降低。导致医保费率偏高的原因主要有：一是统账结合的部分积累制度模式，据此确定的医疗保险费率比现收现付要高；二是制度转轨成本，已退休的“老人”和“中人”没有积累或积累较少，需要通过在职人员的缴费来弥补，这势必推高现行的医疗保险费率。例如淮安市直在2013年调整基本医疗保险缴费比例，将单位缴费比例由原来的7%调高至8%；三是人口结构，随着我国老龄化加速，企业职工基本养老保险赡养比已高达3:1，而淮安市直的赡养比更高，达到2.34:1，主要原因是在于淮安市直的历史负担较重，老企业基本都在市直，退休人员较为集中，而新兴企业都向开发区、工业集中区等新区聚集，新的缴费人群无法形成，甚至缴费人数还呈现逐年减少趋势，而享受医疗保险待遇的退休人员人数则是刚性增长的，医疗保险支付压力逐年加大。因此，为了应对老龄化高峰的挑战，持续确保医疗保险待遇水平并随经济发展不断提高，也需要维持较高的医疗保险费率。

从全国层面看，职工基本医疗保险统筹层次普遍较低也是医保费率高的原因之一。2009年，人社部、财政部联合发文要求提高基本医疗保险统筹层次，到2011年基本实现市（地）级统筹。但实质上，市级统筹的很多地区也只是做到了在市级建立风险调剂金制度这一层面。统筹层次低，直接影响基金共济性和安全性，进而也推高了医保费率。此外，基金缺乏保值增值手段等也是影响费率的重要因素。

医疗保险费率的高低直接关系到社会主义市场经济健康、有序发展。尤其在目前经济下行压力增大的背景下，高费率正面增加了企业经营压力，减弱了企业活力，尤其是一些使用外来务工人员较集中的建筑业、制造业、服务业；恶化了欠发达地区投资环境，降低了企业竞争力，进而导致企业参保积极性不高，拉升社保违法现象的概率；企业经营困难，对社会就业、经济发展构成不利影响。

相较大城市，我国中小城市的产业基础相对薄弱，现有产业对就业人口的吸纳能力相对有限。同时欠发达地区的产业结构也存在较多问题，如工业企业规模、效益和抗风险能力偏低。大多数企业发展仍以低层次、粗放式增长模式为主，规模经济效益普遍不高。随着近年来我国宏观经济形势下行压力增大以及世界金融危机等不利因素的影响，淮安市直企业效益普遍下滑，从而加剧本地劳动力资源向外流失。同时淮安市第三产业内部结构层次低，支柱性产业仍以批零贸易、餐饮、交通运输等传统服务业为主，旅游业、信息咨询、技术服务等服务型行业在第三产业中比例仍偏低。从而使得淮安第三产业吸纳就业的规模有限，剩余劳动力只有向外流动。淮安劳动力资源的净流出，导致的淮安市直医疗保险参保人数下降，扣除缴费基数的刚性增长等因素后相应的医疗保险基金征缴总额呈现同步下降趋势。

针对缴费基数设置不合理、不统一等问题，建议从顶层设计上进一步完善缴费基数确定方式，兼顾地区实际与协调发展，将私营单位职工在岗工资等统计数据纳入在岗职工平均工资统计范围，并根据当地实际经济水平及工资收入水平合理调整医疗保险缴费基数上下限，确保统计数据的公信力与合理性。各级医疗保险主管部门应加强督查和违规惩处力度，确保各地按照统一的缴费基数口径等进行业务经办，防止因地方保护等原因造成区域间存在不公平的缴费口径，影响区域协调发展。医疗保险经办机构应严格执行国家和省对医疗保险缴费基数口径的规定，加强对参保单位申报缴费基数等业务的审核工作，进一步加大医疗保险稽核工作力度，确保医疗保险费应收尽收。