专家坦言，我国具备相应技术，但目前很难开展这类创新性手术。
34岁的戴维正徘徊在死亡边缘。他因流感并发重症肺炎，双肺显影呈大片白色，主诊医生称，里面都是脓液，双肺移植或是唯一有效的救命手段。戴维已经出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症性休克、难以纠正的代谢性酸中毒以及多器官功能衰竭，而抗炎、抗感染治疗均无效。若不能控制感染，他可能等不到供体。为了给肺移植争取时间，医疗团队做了一个大胆的决定：摘除戴维重度感染的双肺，使用体外生命支持系统（ECLS）完全替代心肺，其中一项重要的保护措施是，在小伙胸腔内填入一对乳房假体，以保护心脏。2023年5月下旬，34岁的戴维（Davey Bauer）被植入一对乳房假体、争取手术机会。图源/Northwestern Medicine
今年4月初，戴维·鲍尔（Davey Bauer）突然感觉喘不上气，就医后被诊断为甲型流感。“他一向觉得自己身体很好，没打流感疫苗。”女友说，戴维生活规律，是个运动爱好者，擅长滑雪板、滑板、打高尔夫球。但戴维有13年烟龄。他从21岁开始抽烟，差不多每天一包。2014年，他改抽电子烟。戴维坦言，原以为这是更健康的选择。抽了之后才发现电子烟更上瘾。“联合国新闻”显示，电子烟加热后的排放物含有尼古丁和其他有毒物质，不仅极易上瘾，还会增加心脏病、肺病等风险，对使用者本人和间接接触气化物质的人都有害。2019年9月17日，美国CDC启动一项紧急调查，旨在确定使用电子烟与肺损伤、死亡之间的联系。截至同年12月10日，美国至少报告2409例相关住院病例和52例确诊死亡。戴维的病情不断加重。再次急诊就医时，他突然昏厥，被收入重症监护室。几天后，医生发现他感染了多重耐药性绿脓杆菌，细菌吞噬肺部，产生大量脓液，导致他呼吸功能快速衰竭。绿脓杆菌是医院院内感染的主要病原菌之一。根据中国细菌耐药性监测网报道，2019年统计所属医院细菌耐药情况时，绿脓杆菌感染是院内感染的最主要死因，病死率高达50%。戴维双肺移植前（左）后（右）的影像学检查结果。图源/Northwestern Medicine
戴维被转至美国芝加哥西北大学医学中心。该院胸外科主任兼坎宁胸科研究所所长安奇特·巴拉特（Ankit Bharat）回忆，戴维刚转过来，就发生了心脏骤停，肺部感染处于失控边缘，双肺移植迫在眉睫。安奇特团队曾在肺部重症感染者中，完成过多例开创性双肺移植。2020年6月，他携团队给一名晚期肺癌合并新冠肺炎感染者进行双肺移植，大获成功。“通常，要做肺移植的人是肺气肿、囊性纤维化等慢性病患者。我们可以用药控制病情，调整其身体状态，等待匹配的器官。对戴维而言，感染是其需要移植的主要诱因，也是阻挠其完成移植的最大挑战。如果感染持续加剧、造成脓毒血症，患者可能失去手术机会。”安奇特认为，戴维仍有希望。但有别于常规移植，团队提出先切除其双肺、控制感染，为移植争取时间。中国肺移植联盟执行主席、国家卫健委肺移植数据管理单位负责人、国家肺移植质控中心主任陈静瑜告诉“医学界”，据其所知，这应该是全球第二例双侧全肺切除、治疗未控制的脓毒血症，以进行双肺移植。第一例手术由加拿大多伦多总医院完成。患者是32岁的梅丽莎·贝努瓦（Melissa Benoit）。她患有遗传性疾病囊性纤维化。这会导致某些腺体过量分泌异常浓稠的分泌物，阻塞肺等组织、器官。典型症状包括咳嗽、喘息、终生频繁发生呼吸道感染等。2014年至2016年，梅丽莎反复发生肺部感染，接受过多种抗生素。2016年4月，她感染H1N1流感病毒，继发肺炎。咳嗽太过剧烈，她咳断了一根肋骨。“从文献看，这名患者双肺感染严重，两个肺都烂成了‘垃圾桶’。”陈静瑜说。广谱抗生素抗感染、插管、机械通气等治疗无效。梅丽莎病情逐渐恶化，继发绿脓杆菌感染致脓毒血症性休克。多伦多总医院立即开通体外静脉-静脉（VV）桥接、启动ECLS支持治疗。ECLS是一种机械装置，能为人体提供血液氧合和排除CO2，让衰竭的心脏和（或）肺脏得到辅助支持，以稍作休息、等待功能恢复。体外膜肺氧合（ECMO）就是临床常用的一种ECLS。医疗团队发现，ECLS每分钟血流量给到7升后，梅丽莎的血氧饱和为82%，部分动脉血氧分压值为52mmHg，是正常成人数值的一半。“梅利莎同时服用3种药物维持血压，抗生素用到三线，身上连着最先进的循环支持系统，同步做血液透析。一系列综合手段没有见效，她的生命或以小时计。我们和其家人商量，决定先切除双肺，以消除感染源，再做双肺移植。”多伦多大学肺移植计划主任沙夫·克沙维（Shaf Keshavjee）回忆，该团队遇到过类似病例。一名囊性纤维化病人在等待肺移植期间，因重症感染致脓毒血症而身亡。此后，团队一直在进行双肺预防性切除相关的动物实验。13名医护历经9个小时，完成切除。沙夫表示，梅丽莎的双肺充斥着浓液、肿胀严重，像足球一样硬，很难从胸腔里拿出来。术中，医疗团队给梅丽莎置入两种ECLS。首先，医疗团队将VV桥接的ECMO，换成体外静脉-动脉（VA）桥接；其次，通过右肺门、置入无泵“人工肺”装置，进一步促进右心室循环，维持有效的血液灌注。手术几乎是立竿见影。回到重症监护室后，梅丽莎的ECMO每分钟流量维持在2.5-3升，人工肺流量在每分钟1.5-2.5升。在没有用药的前提下，血压逐渐恢复正常。手术后第6天，梅丽莎等到匹配的肺源。“移植过程很简单，因为最难的部分已经完成了。”沙夫指出，这一手术说明，ECMO搭配无泵人工肺构成ECLS，对囊性纤维化待肺移植者是一种桥接治疗手段。“看起来，VA ECMO的流量和无泵人工肺流量应达到1:1，即每个设备设置在2.5升/分钟。”美国西北大学医学中心胸外科主任兼坎宁胸科研究所所长安奇特·巴拉特（Ankit Bharat，左）和戴维·鲍尔（Davey Bauer）。图源/Northwestern Medicine
2023年5月26日是戴维的手术日。外科医生小心地切除双肺，清除所有疑似感染部分。接着是该手术的第二关：稳定心脏。医疗团队介绍，双肺切除后，心脏缺少平衡支撑。随着戴维每一次改变体位，心脏就会滑动、血管可能发生扭转。为解决这个问题，整形外科医生贡献巨大。他找出多种尺寸、不同类型的乳房假体，比对戴维的胸腔容积等，最后选了一对约等于D罩杯的假体，填塞进戴维胸腔内，以替代被切除的双肺来维持心脏的平衡。安奇特直言，这一操作“很新奇”，但技术含量有限。戴维非常幸运。5月27日，他匹配到适宜供体，并于次日完成双肺移植术。到6月中旬，他成功撤除呼吸机，可以用自己的肺畅快呼吸了。9月下旬，顺利出院。美国肺脏协会（American Lung Association）首席医疗官阿尔伯特·里佐（Albert Rizzo）点评称，戴维成功康复，源于医学创新。这对很多危重症患者而言具有变革性意义。过往，有一些需要做肺移植者可能因为肺部重症感染，而等不到供体。“现在，我们知道这个问题或是有解的。”陈静瑜认为，前述手术难点还是在于双肺切除后，如何依靠ECLS维持循环。相较之下，多伦多相关手术的意义更大。他们用ECLS完全代偿6天。戴维满打满算就两天。“但这仍是医学一大创举。我国目前很难开展这类创新性手术。”陈静瑜表示，自己很想、甚至曾经有机会尝试此类突破。2022年，他会诊一名20岁的大一新生，因肺部混合感染导致双肺毁损、脓胸、气胸、实变。陈静瑜提出切除先双肺、控制脓毒血症，然后再做双肺移植，期间用ECMO维持循环，“这是最好的办法。”2022年，陈静瑜会诊一名20岁的大一新生。左图为胸腔镜下脓胸肺不张。/受访者提供
这么做的底气源于我国ECMO维持技术已达到世界先进水平。2020年2月29日，陈静瑜任组长的肺移植国家专家组团队完成全球首例新冠肺炎患者的双肺移植手术。该名患者使用呼吸机、ECMO长程维持后，出现不可逆的肺功能减退。该次手术成功为世界提供了中国抗疫经验。2023年，浙江大学医学院附属第二医院为一名60岁新冠肺纤维化患者完成双肺移植。术前，该名患者经ECMO维持131天。目前患者已顺利康复并出院。患者双肺移植成功后，为陈静瑜（左五）及其团队送上锦旗。/受访者提供
陈静瑜的会诊意见最终未被采纳。21岁的大学生经ECMO维持1个多月后离世，这个病例也成为他心中永远的痛。陈静瑜说：“在国外，医生是上帝，患者毫不犹豫地相信医生的决定；每个医生会采用极致技术，拯救患者。这样良性的医患关系给予创新性手术土壤，使之能发生。我国一切以患者为主，医生围着患者转。在这样的医患关系下，医生要顾及方方面面，包括费用、手术成功率、医患关系等，很难具备把技术发挥到极致的勇气，创新意味着风险，可能给医生及团队带来巨大创伤。我们很难去和家属解释，在获得供体前先切除双肺、纯靠机器维持。要做出这样的决定，医患双方都需要很大的勇气。”资料来源：
1.Breast implants play a crucial role in innovative procedure to save life of man with severe lung damage. CNN
2.电子烟有多危险？. 联合国新闻
3.Bilateral pneumonectomy to treat uncontrolled sepsis in a patient awaiting lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg. doi: 10.1016/j.jtcvs.2016.11.031.
4.Living without lungs for six days saves a mom’s life. UHN
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