【历史钩沉】临床血脂指标争议背后，人种差异让中美分道扬镳

一百年前，两位学者用不同的饲料喂养兔子，一组喂养含高胆固醇的饲料，另一组喂青草或青菜。喂养4周后发现，喂高胆固醇的兔子出现高胆固醇症，8周后出现动脉粥样硬化；12周后，这组兔子个个得了冠心病。而素食组兔子的血胆固醇浓度正常，血管壁光滑，没有丝毫动脉粥样硬化（下简称AS）。

从那时起，医学专家们，就开始形成一个医学共识，即高胆固醇是造成AS的罪魁祸首。在医学界，可以称之为“百年胆固醇学说”。

在普通老百姓严重，提起AS通常会称之为高血脂，所谓血脂，其实不是单一物质，80年代大量冠状动脉造影资料显示，冠状动脉病变严重程度与血总胆固醇(下简称TC)、低密度脂蛋白胆固醇(下简称LDL-C)及载脂蛋白B(下简称ApoB)水平呈正相关。

多个流行病学研究的数据证实，在人体内血胆固醇水平升高可导致心肌梗死和冠心病死亡危险增加。

在大量流行病学资料和循证医学证据支持下，美国率先开展同时面向临床医生和社会公众的国家胆固醇教育计划(NCEP)，并制订了成人血脂异常治疗指南(ATP)，推广以饮食和运动为基础的治疗性生活方式改变，强调以降低血浆LDL-C水平为目标的规范化抗AS治疗。

后来，几乎有关膳食所有指南，都强调：减少能升高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的食物，如保持胆固醇摄入量小于200 mg/d，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。

在国际上，极有标杆意义的《美国居民膳食指南》是美国官方发布的营养健康指南，由美国卫生与公众服务部、农业部联合发布，每5年更新一次，适用于所有2岁及以上的美国居民。

但是，最新的美国膳食指南《2015-2020年美国居民膳食指南》反而取消了膳食胆固醇每天300mg的摄入限制。但指南也指出，这并不意味着膳食胆固醇在健康的饮食习惯中不重要。这也不意味着大量摄入膳食胆固醇对健康无害。

这一变化，其实意味着国际学术界长期对于胆固醇的看法有了巨大的变化。例如2013年11月12日,美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)发布的《2013 ACC/AHA控制胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南》放弃了特定的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)治疗目标，不再追求控制标准,而强调医师应该根据患者的临床评价进行选择性治疗。

业内人士几乎用“分道扬镳”来形容这一变化，美国学术界的新观点认为，现有的科学证据支持在心脏健康生活方式的基础上，采用“适当强度”的他汀治疗以降低风险，明确指出了四项“主要的他汀获益人群”，这些人群可从“高强度”他汀治疗（使LDL-C降低至少50%）或“中强度”他汀治疗（使LDL-C降低约30%—49%）获益。

在“百年胆固醇学说”遭遇挑战的时候，中国应该采取同样的策略呢？从国内医学专家的反馈看，大家普遍不认可这种巨大的转变。

北京安贞医院赵冬教授2004年发表在《循环》杂志的一项研究表明，1984-1999年正值改革开放的前一段时间，因心肌梗死死亡的北京市居民明显增加，因冠心病而死亡的男性增加了50%，女性增加了27%，而35~44岁男性心肌梗死患者的病死率增加了111%。

在这篇名为《解释北京1984-1999年冠心病死亡率增加》的文章发现了其中的奥秘，这一段时间，北京人胆固醇从4.30 mmol/L增至5.33 mmol/L，增幅达24%。仅这一个因素就能解释77%的人群因冠心病死亡。饮食的因素难咎其责，在1978-1992年15年，北京居民的红肉、鸡蛋和牛奶的消耗量增加了5倍。

中国健康与营养调查显示，1989年我国男性居民食用胆固醇仅为100 mg/d，至2009年，已逼近300 mg/d。与此同时，2002年中国健康与营养调查显示，我国居民平均总胆固醇水平为3.81 mmol/L，而在2007-2008年由杨文英教授领衔的中国国家糖尿病和代谢紊乱研究的结果公布时，平均总胆固醇水平已达4.72 mmol/L，上升达23.9%。

从流行病学的角度分析，人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年-2030年期间我国心血管病事件约增加920万。我国儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。

从各类在中国当地进行的研究看，大家认定的逻辑是，高胆固醇就是吃出来的，而生活水平提高，带来的健康危机又是空前的。可以说，在目前的中国，对于胆固醇问题的关注比以往任何时候都显得迫切。