2024年，居民医保基金警报再度拉响。北京、天津等经济强市，城乡医保基金现当期赤字，需动用滚存结余弥补缺口。在更早的2023年，上海、苏州、南京等十余个万亿强市，也曾出现当期赤字。
警报拉响，谁来兜底？答案无疑是地方政府。但随着近年医保收入缓增、人口老龄化加重、医疗费用增长、财政收入吃紧，地方政府的兜底能力也在经受考验。有些城市在负重前行，有些城市犹有余力，究竟实力如何，我们通过万亿城市的财政数据来一探究竟。
十余座万亿城市曾现赤字
首先需要明晰的是，文中所讲的居民医保，是指2016年发布的、整合了城镇居民医保与新农合两项制度的“城乡居民基本医疗保险”。它与强制缴纳的“城镇职工基本医疗保险”不同，是由居民自愿缴纳，并辅以财政补助。
居民医保的参保人，多为没有收入能力的老人、学生和儿童，以及其他没有工作的居民。参保人每年只需缴纳一小部分，其余由财政出钱补贴。根据2024年标准，居民医保个人缴费和财政补助分别达到每人每年不低于400元和670元，财政补助占比达到60%以上。
在财政补助的兜底下，此前各地居民医保基本能够实现收支平衡，并小有结余。但近几年，已有城市陆续出现赤字，其中不乏上海、北京、苏州、天津等经济强市。
据搜狐城市不完全统计，2023年，至少有12座万亿城市的居民医保基金出现当期赤字。上海2023年财政决算显示，居民医保基金收入104亿、支出118.3亿，当期收支赤字14.3亿。其中，居民医保收入同比增长3.1%、支出大增24.9%，造成较大缺口。
2024年，北京、天津的居民医保也出现当期赤字。根据《北京市2024年预算执行情况和2025年预算》，去年北京居民医保基金收入119.6亿、支出124.8亿，当期收支赤字5.2亿，将通过滚存结余弥补。天津已连续4年出现居民医保基金赤字，2024年当期赤字13.6亿。
出现赤字的原因是收不抵支，简单来讲就是医保基金收入增长放缓，支出却大幅增加。从收入端看，近年地方政府财政吃紧，财政补助占比有所下滑。而个人缴费标准连年提高，参保人数开始下降，导致缴费收入增长乏力。
从支出端看，人口老龄化的日益严峻和新药技术手段的持续进步，助推了医疗费用的上升。同时医保部门肩负着提高门诊统筹待遇、覆盖更多创新药物等期待，也进一步推动医保支出上涨。
在此背景下，究竟哪些城市能做到“手中有粮、心中不慌”？
上海北京财政补贴超
80%
通常来讲，财政实力雄厚、医保待遇领先的城市，兜底能力无疑更强。从这两点来看，全国顶尖城市上海和北京，和以杭州、苏州、宁波为代表的长三角经济强市，无疑是佼佼者。
从地方财力来看，2024年上海、北京一般公共预算收入分别超过8000亿、6000亿，断崖领先全国其他城市。深圳、杭州、重庆、苏州、天津超过2000亿元，也高居全国前列。
不过这些城市的情形不同，财政兜底的程度也不同。最新出台的全国居民医保缴费标准是，个人缴费和财政补助分别达到每人每年不低于400元和670元，财政补助占比62.6%。但北京、上海、杭州、苏州、宁波等城市，财政补助要远远高于这一标准。
从2023年各市居民医保基金收入结构来看，北京、上海、杭州财政补助占比遥遥领先，均超过80%；宁波紧随其后，超过70%。苏州虽未公布居民医保基金收入结构，但从其缴费标准也可以看出，占比同样超过70%。
我们以上海为例，看看它的医保待遇——2025年个人缴费标准为70岁以上人员655元，60-69岁人员825元，18-60岁人员995元，少儿学生和大学生355元；而财政为这些人员补贴的部分，分别占到91.3%、89.0%、77.9%、87.4%和77.0%。
再来看看它的报销标准——门诊、住院基金支付比例最高分别可达80%、90%；同时可享受居民大病保险，年度最高支付限额40万元。
