​一文读懂 | 副舟骨的分型、诊断、治疗

副舟骨 （accessory navicular）是足部 最常见 的副骨之一，由舟骨结节次级骨化中心发育而来，有称为足舟骨第二化骨中心，是一种先天性畸形，位于舟骨处足弓的内侧，发生率在5-10%左右， 女性更多见， 50-90%为双足对称存在 ， 常伴发平足畸形 。

正常情况下，胫后肌腱附着于足舟骨粗隆及1、2、3楔骨跖面、骰骨和第2-4跖骨底侧，发挥提起足纵弓和内翻足的作用。当副舟骨存在时，胫后肌腱大部分或完全附着于副舟骨上。

足副舟骨最常用的Geist分型，依据X线表现分为三种类型：

I型：又称籽骨型（约占30%） ，也被称为外胫骨或外胫骨籽骨、第二舟骨。副舟骨呈圆形或卵圆形，大小约2-3mm，位于胫后肌腱内、跟舟韧带水平跖面，相当于胫后肌腱内的籽骨，界限清晰， 不与足舟骨直接接触 ，与其分开最大可达5毫米。此型不引起胫骨后肌腱止点位置改变，也不引起关节不稳定， 大多无症状 。

II型：又称假关节型，此型最多见 （约占50-60%），呈心形、三角形，大小约10-12mm， 胫后肌腱止点大部分附着于副舟骨，通过1-2毫米厚的 纤维软骨或透明软骨与舟骨相连 ，形成 微动假关节 。最终可能会与舟骨骨性融合， Ⅱ型副舟骨以软骨连接为特征 。 此型稳定性差 ，常因扭伤或劳累后诱发临床症状，同时易被误认为是舟骨结节的骨折。

II型可进一步分为：

ⅡA型 副舟骨以锐角与舟骨相连，主要受拉力，更容易受到撕脱损伤；

ⅡB型 副舟骨位置更低，主要表现为剪切力。两种类型仅能通过X线鉴别；

虽然大多数2型副舟骨的患者无症状，但有些患者存在与副舟骨相关的问题。

主要包括以下3方面：

Ⅲ型：又称鸟嘴样或角 形 舟骨 （约占4～21％），副舟骨与舟骨结节 骨桥相连 ，关节面消失，形成延长的弧形舟骨。此型结构较稳定，偶尔可出现如骨性突起旁疼痛性滑囊炎。

引发临床症状的副舟骨通常为2、3型，特别是2型，软骨联合可能由于轻微及反复的扭伤而断裂，而胫后肌腱的反复牵拉使其无法愈合。

女性多见，常为双侧 ， 多数具有副舟骨的患者没有临床症状，一般发现于偶然的放射学检查结果。引发临床症状的副舟骨通常为2、3型， 特别是 2型（扁平足畸形、胫后肌腱变性/撕裂、副舟骨痛综合征） ，多在青春期，患儿常因走路多后或因鞋的摩擦压迫迫使足底或足内侧疼痛。

疼痛定位于副舟骨的突出部位，舟骨结节处较突出，局部压痛，可有肿胀。查体可见骨突和舟骨内侧压痛阳性，可见足内侧纵弓塌陷，部分患者胫后肌腱止点附近一段的肌腱有压痛，足抗阻力内翻，活动时疼痛加剧。

治疗以减轻症状为目的。存在副舟骨但无症状的患者不需治疗。对有疼痛症状者，早期应给予保守治疗，包括局部封闭或局部涂抹抗炎止痛药。有肌腱炎者可行物理治疗。如有扁平足，鞋内可加用足弓垫。疼痛严重者，可用矫形支具甚至石膏夹固定都有帮助。

当副舟骨的症状严重时，保守治疗无效，应该考虑手术治疗。不伴平足畸形时，可行单纯副舟骨切除和肌腱重叠缝合。存在进行性平足症伴有副舟骨，可加行跟骨移行截骨术。

多数学者主张采用 Kidner术式 ，方法是将副舟骨切除，并切除多余突出的舟骨结节，使之与距骨和楔骨平面一致，紧缩缝合胫后肌腱并将其止点前移到舟骨的跖侧中部，术后6周去除石膏，改穿用纵弓鞋垫半年。本文仅介绍经典术式Kidner术式。

副舟骨切除、胫后肌腱移位（Kidner）术

A.切口；B.分离胫后肌腱；C.切除副舟骨；D.胫后肌腱下移并固定

附Kidner手术步骤：

术中，从内踝下至第1跖骨基底作一足内侧向跖面呈弧形之切口。从副舟骨的背侧和跖侧分离胫后肌腱，游离胫后肌腱最背侧部分的附着点，但小心保留它在副舟状骨和楔骨跖侧面上的附着点，然后从舟状骨和距骨头、距骨颈的上下掀起筋膜和骨膜，形成一背侧瓣和跖侧瓣，用一薄的骨凿从舟状骨的结节处凿下一小片骨块，将胫后肌腱随同此骨片一起游离。剥离来自第1楔骨的肌腱内侧纤维，但保留下方远端的纤维不遭损伤。肌腱向跖侧向外侧移位到舟状骨跖侧面的沟中。一般在此处存在一沟槽，若没有，可用骨刀制作一个骨沟。此时可切除副舟状骨以及舟状骨内侧的突出部分，使它与距骨、楔骨齐平。移入舟状骨下方沟内的胫后肌腱，如骨膜完整，将胫后肌腱缝合在骨膜上，若骨膜松弛无力，可在舟骨上钻孔，把胫后肌腱固定在新的肌腱床内。当缝线收紧之后肌腱应处在轻度的张力之下，足呈中度的高弓和旋后。背侧和跖侧掀起的骨膜筋膜瓣相互缝合，覆盖舟状骨创面，肌腱埋入新床。