这种疾病导致的咳嗽，90% 的病人可能一直在被误诊！

丁香园呼吸时间 · 公众号 · · 2024-06-24 15:29

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2014 年 Oxford Academic 杂志报道了一个病例，一名 64 岁的女性患者有 16 年的持续干咳病史，曾在多家医疗机构就诊但未能确诊，患者否认有喘息、呼吸急促等症状，之前的检查包括胸部影像学、超声心动图（TTE）、喉镜检查、肺功能检查和支气管镜检查，所有结果均无异常，再次进行的肺功能检查显示支气管扩张剂后 FEV1 改善了 15%，提示这是一个长期未被诊断的「咳嗽变异性哮喘」（Cough Variant Asthma，CVA）病例，患者开始接受哮喘的药物治疗，随访 2 个月后，症状得到持续改善 ^[1] 。

CVA 的定义和临床表现

对于「支气管哮喘」，大家都不陌生，然而对「咳嗽变异性哮喘」却相对了解偏少。CVA 是一种特殊类型的支气管哮喘，持续性咳嗽可能是其唯一的症状，因其临床表现不同于典型哮喘，没有喘息、气促，肺功能检查通常正常，难以与其他慢性咳嗽原因区分开来，唯一异常的可能是在支气管激发试验中表现出气道高反应性。

我国「咳嗽的诊断与治疗指南（2009 版）」首次明确了 CVA 的定义，并将其翻译为「咳嗽变异性哮喘」。《咳嗽的诊断与治疗指南（2021 版）》指出，CVA 的主要临床表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽，但其他原因的慢性咳嗽也同样存在这些诱发因素。

CVA 的诊断标准

CVA 患者的主要表现就是咳嗽，其临床表现不同于典型支气管哮喘，常易误诊。 《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》 指出 CVA 其诊断标准为：

1. 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。

2. 支气管激发试验阳性，或 PEF 平均昼夜变异率 > 10%，或支气管舒张试验阳性。

3. 抗哮喘治疗有效 ^[2] 。

而 日本咳嗽研究学会提出的 CVA 的诊断依据 如下：

1. 孤立的慢性非生产性咳嗽持续超过 8 周；
2. 无喘息或呼吸急促的病史，且体检无异常肺音；

3. 无鼻后滴漏导致的咳嗽；

4. 肺功能正常（FEV1、FVC 和 FEV1/FVC 比值在正常范围内）；

5. 支气管高反应性（PC20 < 10 mg/mL） (注：PC20 是衡量支气管高反应性的一个指标，指的是引起支气管收缩 20% 的甲胆碱或其他刺激物的浓度。具体来说，PC20 < 10 mg/mL 表示在刺激物浓度小于 10 mg/mL 时，支气管就会收缩 20%，这表明支气管对该刺激物非常敏感，存在高反应性) ；

6. 咳嗽反射敏感性正常（C5 > 3.9 mmol/L，C5 是衡量咳嗽反射敏感性的一个指标，指的是诱发咳嗽五次所需的刺激物浓度（通常是辣椒素或柠檬酸））；

7. 胸片无异常发现；

8. 使用支气管扩张剂后咳嗽缓解 ^[3-4] 。

CVA 的鉴别诊断

1. 嗜酸性粒细胞性支气管炎：该类患者有咳嗽和痰嗜酸性粒细胞增多症，但肺功能检查和气道反应性正常。

2. 感染后咳嗽：该疾病是感染后一种持续咳嗽的状态，为亚急性或慢性咳嗽的常见病因，容易与咳嗽变异性哮喘混淆，该疾病的特征是 X 线胸片未见异常，除外肺炎诊断，咳嗽最终自行消退，病程一般不超过 8 周。其发病机制是呼吸道上皮完整性的破坏和感觉神经的暴露致使诱导的炎症反应持续和过度刺激 ^[5] 。

典型支气管哮喘与 CVA 区别见表 1：

表 1 典型支气管哮喘与 CVA 的比较

CVA 的治疗措施

CVA 的治疗原则与哮喘治疗相同。绝大多数的患者吸入性糖皮质激素（ICS）或 ICS + 长效 β2 受体激动剂（LABA）治疗有效。其中，吸入性糖皮质激素局部抗炎作用强，通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，全身性不良反应较少。长效 β2 受体激动剂通过舒张气道-平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放，降低微血管的通透性，增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。

此外，少数患者需要口服糖皮质激素和白三烯受体调节剂。治疗时间应不少于 8 周。

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热点讨论：CVA 患者是否可以使用止咳药？

支持使用止咳药：

首先，剧烈咳嗽影响患者生活质量，虽然咳嗽作为机体重要的防御反射，有助于清除气道异物及过多的分泌物。但严重的咳嗽，如剧烈干咳或频繁咳嗽可能会影响患者休息和睡眠，加重心理负担，甚至导致抑郁症。适当应用止咳药物，可大幅减轻患者的心理负担，提高患者对治疗的依从度，并且可改善患者气道炎症状态，有利于病情控制。

其次，咳嗽型哮喘是一种特殊类型的哮喘，减轻咳嗽症状，消除气道高反应性及非特异性气道炎症是临床治疗的关键。以哮喘药物为主、止咳药为辅的联合治疗方案对于咳嗽型哮喘患者症状的缓解可能更有优势。

反对使用止咳药：

首先，CVA 的病理生理上特点是气道高反应性，无论是中枢性还是外周性镇咳药对于气道高反应尚没有明确的作用。其次，该疾病治疗的关键在于病因治疗，镇咳药物只能起到短暂缓解症状的作用，且咳嗽型哮喘存在气道高反应性，止咳药的应用不利于粘液排出，还可能会干扰疾病诊断，延误治疗时机。

你认为，CVA 患者是否应该使用止咳药？欢迎评论区留言~

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