【医信专访】袁进教授：国际干眼共识II（TFOS DEWS II）解读

袁进教授： 干眼的研究历经几十年的发展，到目前已经历了几个阶段，在定义上有一个非常好的体现。在上个世纪50年代，大家关注到干眼患者和人群时，当时只是给了特殊的名称，例如办公室综合症、摩天大楼病综合症。90年代中期，NIH第一次提出干眼的定义，把它修订为KCS。2007年第一版DEWS将干眼进行明确的描述，其中特别强调泪膜的稳定性，包括渗透压的变化、炎症和眼表的损伤。十年后，随着大家对干眼不断认识的深入和提高，今年的DEWS II对干眼定义又进一步细化。

我个人感觉有几个亮点，其中在定义上面，第一，提出泪膜稳态的全新概念；第二，强调在原有的泪膜破坏、眼表炎症的基础上，同时还要关注角膜神经的功能异常。实际上强调泪膜稳态，恰巧反应大家对干眼的认识从原来只是片面聚焦于泪膜的本身，到现在开始把关注点扩大到影响泪膜稳定的各个要素，即眼表的整体概念。

泪膜的异常不管是量的变化还是质的改变，实际已经产生既定的临床损害后果，在这个过程中，它受到的影响因素非常多，包括泪腺和副泪腺的分泌功能、睑板腺能否正常分泌脂质、眼表的上皮功能屏障是否完整、黏蛋白表达含量的高低、角膜神经对泪膜分泌的调节及对上皮营养支持的作用，甚至是泪液的产生和清除之间的动态平衡，这些因素综合起来影响到泪膜的质和量的变化。DEWS II提出泪膜稳态是从整体眼表层面对影响泪膜的各个因素进行全面的动态评估，我认为这是一个非常好的提法，也表示我们对干眼研究又达到一个新的高度。

袁进教授： 这里面恰好反应学科的动态发展和变化，经典、金标准之所以能够成为参照，实际是有它的道理，但是经典不代表永恒，在不断发展的过程中，要根据新的研究结果去进行调整。在DEWS第一版中，观察到在干眼患者中泪液渗透压的变化会成为一个明显的眼表损害的体征，并且和患者所经常抱怨的主观症状、眼表的炎症存在着线性相关的内在联系，因此大家就把泪液渗透压作为干眼评判的重要标准，并且在定义里面也有所体现。但是在后面临床实践操作中，很多医生发现对于泪液渗透压，我们的评估方法实际上并不是非常稳定可靠。虽然目前有专门的渗透压测量仪，但是它的特异性和敏感性，特别是变异的程度，在不同的患者或者是同一患者的不同时间，操作仍然存在一个比较大的不稳定区间。

因此现在重新又把注意力和关注点回到干眼的核心，即以泪膜为核心，以泪膜为中心，以泪膜为出发点来看待干眼的问题，所以现在干眼的诊断和评价始终围绕泪膜的质和量，以及动态的稳定作为干眼诊断的核心标准，而把原来的眼表炎症包括渗透压神经的功能作为强化证据，或者是二级证据。在我们判断干眼以后，进一步分析干眼发生的危险因素、严重程度以及可能的亚型，这样能够很好地对干眼的诊断体系做一个重新梳理，给出一个主要指标和次要指标的二级诊断方案，即干眼诊断的二元论体系，我认为是非常好的。

袁进教授： 角膜神经功能状态实际上在泪膜的稳态中起着非常重要的作用。我记得在2007年我和陈家祺教授写的第一篇关于手术源性干眼的述评中提到，在一些手术包括角膜移植、白内障手术、角膜屈光手术，神经的损害会导致术前没有干眼症状的患者，术后出现干眼的症状和体征，或者是原有的症状和体征加重的特殊现象，当时我们把它归在手术源性干眼，我们也分析为什么会出现这种情况。通过对文献的梳理及大量的临床观察，到现在大家基本上已经认识到角膜神经在干眼发病发展中的重要性。

第一，从泪液的分泌来讲，维持眼表的湿润最主要是来自基础分泌，基础分泌的量受泪腺的功能单元调控，泪腺功能单元的核心就是角膜的敏感性，换言之角膜的敏感性决定泪液的基础分泌量。

第二，泪膜本身需要和角膜眼表上皮形成稳定的附着。当上皮出现损伤后，正常的增殖修复能力能够很快完成缺损区的修复，与泪膜重新建立联系。当出现角膜神经的异常或者敏感性下降，甚至去神经化状态，角膜上皮的功能也会发生显著的改变，表现为：其一，上皮的增殖能力、损伤修复能力下降，其二，黏附功能明显的削弱，这样会造成即使还有泪膜，但没有一个正常眼表的上皮，泪膜和上皮之间的功能不能建立，同样会造成泪膜功能的不稳定，所以角膜神经的功能是非常的重要。

第三，角膜神经对于泪膜的动态稳定也起着很好的调节作用。有些患者随着敏感性的下降，瞬目的频率会改变，瞬目频率的降低会造成泪液蒸发过强。瞬目频率的降低或者是瞬目不足、无效瞬目也会导致泪膜在瞬目过程中不能很好地在眼表形成一个稳定的液体张力界面，从而导致泪膜的不稳定。

因此，从泪液的分泌到泪液动态的涂布到泪液动态蒸发、清除，以及到它和上皮之间的联动性，角膜神经都在里面扮演重要的作用和地位。这也是为什么DEWS II里很明确地把角膜神经的损害提到一个以前所没有关注到的高度，并且不管是定义还是诊断里都给出特别强化的地位。

另外，我们要提醒角膜神经的损害不单是来自眼部，有很多全身性疾病如糖尿病也会导致角膜神经损害。中国有1.39亿糖尿病人群，50%在后期都会出现角膜神经功能的改变，导致泪液稳定的病理性变化，这些全身性疾病也会通过角膜神经功能的异常，从而导致眼表微环境的破坏，这点要非常重视。在今年九月份，我们受中华眼科杂志邀请特别写了一个专家述评，即《重视角膜神经源性干眼诊断和治疗》。

袁进教授： 这是非常重要的。根据干眼的分类体系，有一大类与脂质的异常有关，如临床上蒸发过强干眼的代表性疾病MGD，MGD由于脂质的异常，一定会导致泪膜的不稳定，因为脂质的成分决定泪膜的稳定性。

脂质包含非极性成分和极性成分两种，极性成分主要是和泪液的水样层进行很好的连接，构成一个泪膜的主体结构，所以脂质的缺乏一定会影响泪膜的稳定。同时非极性层是覆盖在最表面，减少泪液额外的蒸发，实际上也会保持泪膜的稳定，所以脂质的成分对于泪膜的功能而言是非常重要的。

在临床上如何对这类患者进行有效的治疗？这里面涉及到脂质替代的方案。在这之前对于MGD的治疗，我们更加强调的是人工泪液的补充和物理疗法。物理疗法更多的是帮助自身腺体生理性脂质进行再分泌，但是对于中重度患者，他的脂质成分或者分泌潜在的功能已受到极大影响时，我们就要考虑额外的人工脂质替代方案，所以在临床上基本形成几个固定治疗的体系。第一种，通过含脂质的人工泪液配方的调整进行额外的人工添加；第二种，通过刺激自身腺体再次分泌和改善，包括口服的药物，局部使用的睾酮的油脂条来改善脂质的分泌；第三种，通过脂质的分泌所必须原料的改善，和改善睑缘的炎症微环境来增加脂质功能的更新，例如临床上口服Omega-3，这样可以提供脂质分泌所需的正常分子，同时抑制睑缘的炎症，有利于正常脂质构成转变和正常脂质的分泌，所以脂质的替代治疗在干眼治疗中是一个非常重要的体系。

袁进教授： 目前对于角膜神经的营养保护与支持是有希望、在路上。众所周知神经功能的修复和再生实际上是非常困难，这是属于跨学科的重大科学挑战问题。

我们现在能够做到这几点：第一，尽可能减少对神经有损害的危险因素，例如糖尿病血糖的控制，病毒感染时尽量减少和控制复发，手术的设计如何减少神经主干的损害等，这是从预防的角度出发。第二，对已经发生神经损害的患者做支持修复治疗，可以使用一些物理治疗性的角膜接触镜，营造一个修复所需要的物理空间，使用优质的人工泪液包括促修复的自体血清，加速角膜神经的修复和功能的重建。第三，现在有很多基础研究中已经证实对神经修复有促进作用的生长因子，例如NGF、PDEF,这些还需要进一步的临床研究，包括剂型的研究来帮助临床上能够直接对神经修复具有促进作用的药物尽快进入到治疗体系中，所以对于神经的治疗而言，目前仍然是一个相对需要关注并且要保持持续研究投入的一个领域。