合并心血管疾病，该如何选择降糖药？

2型糖尿病（T2DM）与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）之间关系密切，两者共存可进一步增加心血管事件和死亡的风险，半数以上糖尿病患者的死亡与ASCVD相关。对于大多数2型糖尿病患者，特别是合并ASCVD的患者，应该采取综合管理措施，不仅仅是控制好血糖，要管理好各种心血管危险因素，如下。

生活方式干预

包括健康教育、戒烟限酒、限盐（＜6g/d）、合理饮食、规律运动、保持心理平衡等。

降压治疗

对于大多数2型糖尿病合并高血压患者，血压控制目标为＜140/80 mmHg；对于年轻、没有并发症、合并蛋白尿或糖尿病慢性肾脏病（CKD）患者，可将收缩压控制在＜130mmHg。

调脂治疗

首要需要干预的靶点是LDL-C，对于没有合并冠心病的2型糖尿病患者控制目标为＜2.6mmol/L，合并有冠心病的2型糖尿病患者控制目标为＜1.8mmol/L，首选药物是他汀类药物。对于严重高TG血症（空腹TG≥5.7mmol/L）患者，应首先考虑使用贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸类药物治疗，以预防急性胰腺炎的发生。

抗血小板治疗

对于2型糖尿病合并ASCVD患者，应该常规使用阿司匹林作为二级预防措施，最佳剂量为75～150mg/d；对于阿司匹林过敏或者不耐受的患者，可考虑使用氯吡格雷（75mg/d）作为替代治疗。

体重管理

体重控制目标除了体重指数之外还有腰围，同时我们要关注不同降糖药对体重和内脏脂肪的影响存在差异。胰岛素、磺脲类药物（SUs）及噻唑烷二酮类（TZDs）可导致体重增加；二甲双胍可减轻体重，对内脏脂肪的影响尚不明确；胰升糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLT-2）抑制剂即可减轻体重，又可减少内脏脂肪。