合并心血管疾病，该如何选择降糖药？

2型糖尿病（T2DM）与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）之间关系密切，两者共存可进一步增加心血管事件和死亡的风险，半数以上糖尿病患者的死亡与ASCVD相关。对于大多数2型糖尿病患者，特别是合并ASCVD的患者，应该采取综合管理措施，不仅仅是控制好血糖，要管理好各种心血管危险因素，如下。

生活方式干预

包括健康教育、戒烟限酒、限盐（＜6g/d）、合理饮食、规律运动、保持心理平衡等。

降压治疗

对于大多数2型糖尿病合并高血压患者，血压控制目标为＜140/80 mmHg；对于年轻、没有并发症、合并蛋白尿或糖尿病慢性肾脏病（CKD）患者，可将收缩压控制在＜130mmHg。

调脂治疗

首要需要干预的靶点是LDL-C，对于没有合并冠心病的2型糖尿病患者控制目标为＜2.6mmol/L，合并有冠心病的2型糖尿病患者控制目标为＜1.8mmol/L，首选药物是他汀类药物。对于严重高TG血症（空腹TG≥5.7mmol/L）患者，应首先考虑使用贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸类药物治疗，以预防急性胰腺炎的发生。

抗血小板治疗

对于2型糖尿病合并ASCVD患者，应该常规使用阿司匹林作为二级预防措施，最佳剂量为75～150mg/d；对于阿司匹林过敏或者不耐受的患者，可考虑使用氯吡格雷（75mg/d）作为替代治疗。

体重管理

体重控制目标除了体重指数之外还有腰围，同时我们要关注不同降糖药对体重和内脏脂肪的影响存在差异。胰岛素、磺脲类药物（SUs）及噻唑烷二酮类（TZDs）可导致体重增加；二甲双胍可减轻体重，对内脏脂肪的影响尚不明确；胰升糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLT-2）抑制剂即可减轻体重，又可减少内脏脂肪。

对于合并ASCVD的2型糖尿病患者来说，我们更要关注降糖治疗方案的安全性，因为这类患者一旦发生低血糖还可能诱发心律失常、心肌梗死、卒中、猝死等。因此，对这类患者来说，降糖治疗的安全性可能比降糖疗效更为重要，应该尽量在避免低血糖的前提下使血糖控制达标。对于具体的降糖目标应该根据个体情况具体制订。

2008年，FDA发布了强制性指导意见，要求所有新批准上市的降糖药都必须进行心血管安全性评估。根据目前已有的心血管结局研究（CVOT）可将降糖药的心血管安全性分为获益、中性及其他3大类。

（1）目前有明确心血管获益的降糖药物包括二甲双胍、恩格列净及利拉鲁肽，详见表1。

表1 心血管结局获益的降糖药

  注：[1]心血管事件复合终点包含心肌梗死、猝死、心绞痛、卒中或周围血管疾病

（2）在2型糖尿病患者中，CVOT证实心血管效应为中性的降糖药物包括罗格列酮、吡格列酮、甘精胰岛素、西格列汀、沙格列汀、阿格列汀及利司那肽，详见表2。

表2 心血管结局影响中性的降糖药

注：[1]包括全因死亡、非致死性心梗、卒中、ACS、冠状动脉或下肢动脉血运重建、踝关节以上的下肢截肢[2]包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中、急性冠脉综合征

（3）此外，一些药物缺少CVOT证据，其心血管安全性证据主要源于针对降糖治疗策略的RCT研究数据或基于针对降糖疗效的多项RCTs的荟萃分析结果，这些药物包括SUs、格列奈类、维格列汀及大部分胰岛素制剂。

另外，目前正在进行CVOT的降糖药包括阿卡波糖、利格列汀、艾塞那肽（周制剂）、度拉唐肽、阿必鲁肽、达格列净、坎格列净及德谷胰岛素。

总之，对于2型糖尿病患者合并ASCVD患者，应该采取综合管理策略，全面控制高血糖、高血压、血脂异常、超重或肥胖等多重心血管危险因素。在降糖方面，临床医生要充分考虑到降糖药物的疗效与安全性之间的平衡，全面了解常用降糖药的心血管安全性，更好地掌握其应用原则。

>>共识全文下载请点击阅读原文！

医脉通内分泌科｜学术动态不期而遇