【CHC2017】牟建军教授解读盐与老年高血压发病的关系及其对策

老年高血压防控不容忽视

随着老龄化的加剧，高血压的发病不断增加。目前，中国老年人群中50%以上患有高血压，约占总高血压患者数的50%。更加不容乐观的是，高血压的控制率随年龄增长而降低。这可能与医生基础知识差、观念局限、实践不规范、对指南认识不足，患者认知功能较低、治疗态度、卫生保健途径及药物成本，疾病发病机制复杂且常伴有血流动力学改变及靶器官损伤有关。因此，老年高血压的防控不容忽视。

临床特点方面，老年高血压患者血压变异性大（存在“晨峰”现象和昼夜节律异常）、体位性低血压、靶器官受累明显（冠心病、卒中、左心室肥厚-心力衰竭），常伴有多器官受损和代谢障碍。从病理生理特点而言，老年高血压患者存在总外周血管阻力增加、大动脉僵硬度增加及顺应性下降、肾血管阻力增加和局部RAS激活、容量负荷增高和盐敏感性高血压。其中，盐敏感性高血压是老年高血压发病的重要特点。

盐敏感性与老年高血压的发病

实际上，我国对于盐与高血压关系的认识最早可追溯至《皇帝内经》。近年来开展的流行病学研究、动物实验、临床干预试验及遗传学研究均表明，盐是高血压重要的环境因素之一。众所周知，高血压的发病存在种族及地理差异。而上述差异的存在与人群盐敏感性不同有着密切关系。盐敏感性高血压的发病机制中，盐敏感者存在遗传性钠离子转运障碍、肾钠排泄异常和肾脏钠潴留倾向。

老年高血压患者之所以以盐敏感性高血压为特点，主要是与肾脏的增龄性改变有关。具体来说，随着年龄的增长，除肾脏灌流量降低、肾小球滤过率下降外，人体肾脏还会出现排钠功能下降和钠潴留，盐敏感性增强。而盐敏感性增强是导致老年高血压患者血压变异性较大的重要因素。研究发现，尿钠排泄节律与血压变异具有相关性。老年高血压患者夜间平均尿钠排泄率增加，由于人体内存在压力性利钠机制，夜间尿钠排泄的增加会影响血压的升高，从而呈现非杓型血压变化，导致夜间谷变浅、血压变异性增大。

老年盐敏感性高血压的对策

概言之，老年盐敏感性高血压的主要治疗措施包括非药物治疗措施（限盐、补钾）和合理的药物治疗两大方面。就药物治疗而言，鉴于盐敏感性高血压多属低肾素性高血压，故应首选利尿剂和钙拮抗剂。国际黑人高血压学会专家共识明确指出，利尿剂的利钠缩容机制对盐敏感性高血压具有良好效果，特别适用于盐敏感性高血压（包括老年患者）的控制。在日本，也有证据表明在盐敏感性高血压患者中，利尿剂可降低卒中发生率。

而钙拮抗剂无论急性服用还是长期应用均可使肾血流量和肾小球滤过率增高、肾血管阻力降低，能发挥利钠、利尿作用，故对盐敏感性高血压也具有良好的降压效果。对于老年盐敏感性高血压患者而言，利尿剂及钙拮抗剂治疗从机制上来说其优势在于可针对盐敏感性，减轻容量负荷，产生直接降压效应；减轻血管平滑肌钠/钙负荷、降低外周阻力；改善动脉血管功能；从临床优势来说，其可实现平稳、持久降压从而减少血压波动，保护靶器官功能并降低心血管事件风险。

联合治疗方面，RAS阻断剂与噻嗪类利尿剂或钙离子拮抗剂联用是老年高血压患者非常不错的选择。鉴于老年高血压患者具有盐敏感性特征、肾脏存在压力性利钠利尿机制故降压治疗使血压降低时，均可导致钠潴留增加，从而降低降压治疗的疗效。RAS阻断剂与利尿剂联合治疗老年高血压患者具有丰富的临床实践和循证证据，因此，老年盐敏感性高血压患者选择RAS阻断剂与利尿剂联用是非常合理的。RAS与利尿剂联合用的优势在于可增强降压疗效（这主要与其能促进RAS阻断剂剂量反应曲线向上、向左移动，从而实现在任何肾素水平均能良好降压的效果有关）；具有靶器官保护作用；有助于抵消或减少不良反应。