『推荐理由』
这是一个很好的“DK-Crush”术式教学病例。LAD-D真性分叉病变（1.1.1），D直径≥2.5 mm，病变长度>10 mm，LAD-D角度呈锐角，术者采用DK-Crush术式行双支架置入。从边支植入支架、主支球囊挤压、两次Rewire、两次Kissing，术后的效果令人满意，且术者将示意图和造影图像结合讲解，令人印象深刻，简明易懂。陈绍良教授“DK-Crush”系列临床试验在国际大会上大放异彩，这也侧面反映了该术式的优势和可操作性。对于复杂病变的ACS患者，替格瑞洛是更强效的抗血小板药物。
病史资料（男，81岁，65 kg）
就诊时间：
2016年9月。
主诉：
反复胸闷1月余，再发加重6小时。
现病史：
入院前1月余，患者活动后出现胸闷、憋气，休息1~2分钟可自行缓解，每次步行100米左右即可诱发，昨日再发加重6小时，为进一步诊治入院治疗。
危险因素：
高血压病病史30年，高血脂5年。
个人史：
吸烟史30年。
体格检查：
体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压139/93 mm Hg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心率78次/分，
律齐，
心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：
【cTnT】<0.05 ng/ml，cTnⅠ <0.3 ng/ml；【CK-MB】7 U/L；【血生化】NT-proBNP<5.0 pg/ml，TC 5.18 mmol/L，LDL-C 3.34 mmol/L，Cr 68 μmol/L；【血常规】WBC 9.12×10
9
/L，N 61.2%，HGB 151.1 g/L。
入院心电图：
窦性心律，Ⅰ°AVB、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QR型，Ⅰ、aVL、V
4
~V
6
ST段压低0.05
~
0.2 mV，V
1
~V
3
导联R波递增不良。
彩色超声诊断报告：
心脏结构、血流未见异常，左室整体及局部收缩功能未见异常，左室舒张功能未见异常。
初步诊疗
初步诊断：
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、心功能Ⅱ级；2. 高血压病3级，极高危；3. 高脂血症。
危险评估：
既往有高血脂，伴高血压病，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：
硝酸甘油静脉泵入2.5 μg/min；阿司匹林100 mg qd；替格瑞洛90 mg qd；依诺肝素0.6 ml q12 h；美托洛尔缓释片47.5 mg qd；瑞舒伐他汀钙片10 mg qn；苯磺酸氨氯地平片5 mg qn。
选用替格瑞洛理由：
ACS患者，且伴高血脂、高血压病病史，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影
手术过程
手术方式：
1. 双支架；2. DK Crush。
手术路径：
右侧桡动脉。
器械选择：
【指引导管】6F EBU；【导丝】Runthrough 2根；【球囊】预扩，后扩；【支架】对角支，主支。
手术过程（一）：
导丝分别至对角支、前降支；分别送入球囊；依次预扩张对角支及前降支。
手术过程（二）：
对角支支架定位及释放；前降支导丝，对角支架球囊。
手术过程（三）：
主支球囊扩张，使对角支球囊贴壁。
手术过程（四）：
穿对角支支架网眼，扩张支架网眼。
手术过程（五）：
送入主支球囊，进行第一次球囊对吻。
手术过程（六）：
置入主支支架进行定位，并释放主支支架。
手术过程（七）：
主支支架进行定位，并释放主支支架扩张完毕造影。
手术过程（八）：
穿主支及对角支支架网眼，第二次将导丝及球囊送至对角支，进行球囊对位。
手术过程（九）：
主支球囊，第二次球囊对吻。
手术结果：
PCI术后及随访
术后给药情况：
阿司匹林100 mg qd；替格瑞洛90 mg bid；美托洛尔缓释片47.5 mg qd； 雷米普利片5 mg qd；瑞舒伐他汀钙片10 mg qn；曲美他嗪片20 mg tid。
出院心电图：
随访结果：
6个月后复查超声心动图，EF 57％，LVDd 52 mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结
病变及应对策略：
分叉病变病情复杂，手术难度大，成功率低。1. 对于分叉病变应根据造影结果对其主支分支受累情况、分叉角度、血管直径等特点进行分析、评估。2. 对于主支血管病变在近端超过分叉部位，分支血管与主支血管的夹角<70°的病变，可以考虑Crush术式。3. 经桡动脉双支架策略处理真性分叉病变的可行性及优势。4. DK术式的优点：保证分支血管通畅、降低分支急性闭塞、完全覆盖分支开口病变，并且最终球囊对吻成功率高，临床效果好。
需要更积极抗血小板治疗的理由：
1. NSTEMI 患者，病情急，需尽快手术，血栓风险高；2. 冠脉病变复杂或手术操作复杂，血栓风险高，死亡风险高；3. 合并其他临床危险因素：如高血压病，高血脂史，心电图高危，GRACE或TIMI评分高，肌钙蛋白阳性。
论证与分析：
2016年中国PCI指南优先推荐替格瑞洛作为ACS患者抗血小板治疗首选药物。
个人用药经验及心得回顾：
1. 替格瑞洛作为新型血小板抑制剂，有非常强效的血小板抑制效果，可以在ACS患者行PCI术时减少支架内血栓的形成，降低围手术期的风险。2. 在大出血方面，替格瑞洛跟氯吡格雷相比，并没有太大差别，还是非常安全的。3. 患者使用替格瑞洛产生的小出血，多为皮下出血，患者都是可以耐受的。4. 患者坚持至少一年的替格瑞洛联合阿司匹林的双抗治疗，患者心血管获益更大。
医师介绍
宾武刚，深圳市孙逸仙心血管医院心内科主治医师。2011年毕业于遵义医学院，2011年~2014年四川大学华西医院规陪，2014年~至今工作于深圳市孙逸仙心血管医院，2016年至今四川大学华西医院研究生在读，现任深圳市中西医结合脑心同治青年委员。
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